乳腺癌保乳治疗渐行渐近

乳腺不仅是女性美的标志，它还使人联想到母亲的伟大，繁衍后代哺育儿女。在某种意义上讲，乳腺不仅仅属于女人，也属于男人，更属于整个社会。因此，患乳腺癌后，对乳腺的存留应该审慎，不应随意取舍。

保乳治疗与以往的根治术有何不同

乳腺癌手术方式从十九世纪末的标准根治术、超根治术到20世纪中期后的改良根治术和更小范围的保留乳房手术，经过了漫长而艰苦的探索。

以往人们认为，乳腺癌是一种局部肿瘤，只要手术切除干净，就不会再复发。但手术切除是否干净，很难掌握，因此，手术范围越大，淋巴结清扫越彻底，术后病人越不容易转移复发。传统的乳腺癌根治术，要切除患者的整个乳腺和胸大小肌，清扫腋下各组淋巴结，患者术后身体外形严重毁损，常常出现皮下积液、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿等并发症，使患者的生存质量严重下降。但让人们百思不得其解的是，即使是一些早期乳腺癌病人，经过如此根治手术后，仍很快死于远处转移。Fisher通过一系列实验研究，提出了乳腺癌是一种全身性疾病的概念。从20世纪70年代以来，人们将手术逐步缩小，先是保留胸大小肌，后来是保留乳房。保乳手术是指对乳腺肿物扩大切除，同时有针对性的进行腋下淋巴结清扫，术后病人乳房得以保留，手术创伤更小，恢复更快。经过大量的病例对比，发现保留乳房治疗的病人，其肿瘤复发的比例并没有增加，同时最大程度地避免了手术对人体的伤害。

乳腺癌患者是否保乳应该如何界定?是否所有患者都适合保乳手术?禁忌症?

保乳手术往往选择病期较早的乳腺癌，一般肿瘤大小≤3厘米的孤立病灶。若肿瘤较大，应同时考虑乳腺与肿瘤大小的比例；若触摸不到肿块，仅为孤立成簇的微小钙化灶，经“立体定位”切除活检证实为乳腺癌，也可行保乳手术。肿瘤位置般选择肿瘤位于乳头、乳晕边缘，肿瘤边缘距乳晕边缘≥2厘米，这样保乳后乳腺的外形所受影响较小。临床检查无区域淋巴结及其他脏器转移。

有过乳腺或胸壁放疗史者、妊娠且需要在妊娠期放疗者、乳腺×线显示弥漫可疑的或恶性征象的微小钙化者、多中心病灶不能通过单一切口进行局部切除并达到满意外观效果者、手术切缘持续阳性者，为保乳治疗的绝对禁忌症。保乳治疗的相对禁忌症包括：累及皮肤的活动性结缔组织疾病，肿块大于5.O厘米者；局部阳性病理切缘者。

保乳治疗具体包括哪些内容?

保乳治疗应包括切除肿瘤及一部分正常乳腺组织，以达到阴性病理切缘。多数学者主张切除肿瘤周围正常腺体O 5～2厘米。但切除大量正常组织会使保乳术后乳腺外形受到影响，笔者的经验是术中至少切除肿瘤周围正常腺体1厘米以上。保乳术病灶残留是局部复发的重要原因，也是影响预后的重要因素。所以保乳术应在保证切缘阴性的前提下，根据肿瘤的位置确定切除范围。瘤床区置金属标志物(如银夹)，会更利于瘤床区的放疗。如术中切缘为阳性，可扩大切除；如果再次切除的手术切缘仍为阳性，则应行乳房切除。笔者认为，如能保证肿瘤及其周围至少1厘米正常乳腺组织及基底胸肌筋膜切除，病理证实切缘阴性，则为满意的保乳术式。

保乳治疗是否会增加转移复发的机会?

要掌握好保乳指征，保乳手术的规范操作及术中切缘阴性，是减少术后复发的前提和保障。不过，行保乳手术除了要求患者病期较早外，还要求手术医生有更加娴熟细致的外科操作技巧，有必要的放疗设备及正规系统化的全身治疗作保障。大量的临床实践证明，对于早期乳腺癌，行根治手术与保乳手术加放疗，5年、10年术后复发率及病人生存率基本相似，没有统计学差别。

保乳治疗后是否还要进行相关放射治疗?

保乳后整个乳房及瘤床区域都要进行相应的放射治疗以减少术后复发。对年龄大于70岁、淋巴结无转移、激素受体阳性的乳腺癌患者施行保乳手术，如果病理学检查切缘阴性，术后口服他莫昔芬或芳香化酶抑制剂，可以无需联合放疗。如果保乳手术后有辅助治疗指征，放疗应在化疗完成后给予。

随着人们对乳腺癌认识程度的不断深入，医患双方对术式的选择，已由单纯的追求根治、避免复发，发展到要求手术根治与生活质量并重。对乳腺癌生物学特性认识的深入，使乳腺癌外科处理的观点发生了很大变化。保乳手术能帮助病人重建自信，提高生活质量。医生也应该体谅患者的感受，帮助她们做出最恰当的选择，尽可能使她们术后仍能保留双峰之美。

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