经肛门先天性巨结肠根治术16例临床分析
[摘要] 目的：探讨经肛门先天性巨结肠根治术的治疗方法和临床效果。方法：分别记录经肛门组与开腹组手术年龄、手术时间、出血量、胃肠功能恢复时间、住院时间等数据并进行评价。结果：全组手术顺利，经肛门与开腹组手术时间、术中出血量等指标两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；胃肠功能恢复时间、手术年龄、住院天数显著优于开腹组（P＜0.05）。结论：经肛门先天性巨结肠根治术治疗先天性巨结肠术是安全、可行的，而且手术创伤小， 手术时间早，手术时间短，手术疗效好。
[关键词] 巨结肠；先天性；肛门；临床分析
[中图分类号] R574.62 [文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）07（c）-254-02
先天性巨结肠占婴幼儿消化道畸形的第二位[1]，诊断有时比较困难，但根据临床表现、腹部Ｘ线片、钡灌肠和直肠肛管测压等检查仍可确诊[2]，传统的开腹手术方法很多，但疗效均欠满意，本院2007年1月～2011年3月采用经肛门巨结肠根治术治疗小儿先天性巨结肠16例，取得了较满意的效果，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2007年1月～2011年3月收治的小儿先天性巨结肠34例，按照随机数字表法分成2组，经肛门组：患者16例，其中，男15例，女1例。年龄1～84个月，其中1～3个月1例，4～6个月2例，7～12个月8例，13～24个月4例，25～84个月1例。平均（11.12±2.20）个月。开腹组：患者18例，其中，男16例，女2例。年龄12～96个月，其中12个月1例，13～24个月10例，25～84个月7例。平均（24.23±3.02）个月，临床表现均有生后胎粪排出延迟，间断性腹胀，进行性排便困难。经钡灌肠确诊为先天性巨结肠，并确定病变范围。
1.2 手术方法
经肛门组：全部全麻插管。手术前准备同常规开腹手术，留置导尿，截石位，牵开肛门，暴露齿状线，在齿状线上方0.5～1.0 cm处前壁比后壁稍短，呈心型环行切开直肠黏膜。沿黏膜下层间隙剥离直肠黏膜6～8 cm至腹膜返折水平，在直肠前方切开浆肌层及腹膜返折进入腹腔。拖出结肠，直至巨结肠上移行段处。确定需切除肠管长度，切除其远端肠管，将近端结肠全层与齿状线上方的切口对齐缝合， 检查无出血即可还纳肠管，肛管内放置引流管，以压迫止血并有利于排气。1例狭窄段较长的病例采用腹腔镜松解脾结肠韧带及结肠系膜，使病变肠管完全脱出肛门外。开腹组：全麻插管下剖腹手术常规切除病变结肠，传统Duhamel术式处理。
1.3 观察指标
观察出血量、手术时间、手术年龄、胃肠功能恢复时间、住院时间。
1.4 疗效评价
参照Teitelbaum等的评分法[1]，正常为10分，良好为6～9分，欠佳为1～5分，差为0分。
1.5 统计学方法
使用 SPSS 11.5 软件包处理数据采用重复测量方差分析，χ2检验及t检验，计量资料用x±s表示。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
两组手术患者的资料比较，见表1。
所有患者全部随访。参照Teitelbaum等的评分法[1]，经肛门组：正常（10分）11例，占68.7%；好（6～9分）4例，占25%；欠佳（1～5分）1例，占6.4%，差（0分）0例。优良率为93.7%。开腹组：正常（10分）10例，占55.6%；好（6～9分）4例，占22.2%；欠佳（1～5分）4例，占22.2%，差（0分）0例，优良率77.8%。
3 讨论
自De la Torte—Mondragon L等和Albanese等经肛门治疗先天性巨结肠后，这种手术方法在世界范围逐渐推广[3]。该技术创伤小，恢复快，住院时间短，值得探讨。本研究观察表明经肛门组胃肠功能恢复时间、手术年龄、住院天数都优于传统手术组，表明经肛门组对于人体的创伤要小于传统手术，更有利于患者从手术打击中恢复。根据本研究观察经肛门组与开腹组相比较应注意以下几个问题：
经肛门巨结肠根治术治疗小儿先天性巨结肠的手术适应证：①短段型和常见型病例由于移行段位置较低，故多可顺利经肛门口拖出。②年龄较少的患儿，由于盆腔浅，直肠间隙清晰使其在出生后不久就能获得根治，大大缩短了传统手术的术前准备时间。③长段型，由于难以从肛门游离至结肠脾区和难以经肛门处理左结肠血管，最好在腹腔镜辅助下或开腹进行较安全，从本组经验得知，经肛门可切除肠管可以达到降结肠以下，如果切除范围包括脾区，应采用传统手术或腹腔镜辅助分离结肠和远端直肠，使经肛门分离更快、更安全[4-5]。
笔者体会该术有以下优点：①减少了开腹和腹腔镜经腹腔分离导致污染和损伤腹腔脏器的可能，无术后腹壁裂开和并发粘连性肠梗阻、肠瘘等风险[6]。②患儿肠功能恢复快，术后进食早，住院时间短，费用降低。③术后大便控制功能较好，很少发生污粪；④微创美观，达到了最佳的美观效果。⑤护理简单，术后好管理。⑥手术适应证扩大，手术时间提早。可提前到新生儿期，减少了患儿的痛苦和家人的护理时间。
术中注意事项：①为防止造成肛门污粪和复发，切缘建议取直肠齿状线上0.5～1.0 cm最佳。②结肠一般切除范围超过移行段3～5 cm即可，保留直肠肌鞘部以5～7 cm为宜。③注意防止结肠系膜扭转和肠系膜血管需稳妥缝扎，以防排便不畅或肠管远端坏死以及保留的肠系膜缩回腹腔造成不宜处理的出血。④教会患儿家长正确、定时扩肛，定期复查。防止瘢痕形成、尿道瘘或阴道瘘等严重后果[7]。
本组资料显示经肛门组手术创伤小、手术时间提早、术后恢复快，并发症少，优良率为93.7%，而且随着技术的成熟，手术成功率也将提高。但经肛门组是一种新的手术，需要丰富开腹手术经验的医生进行，并且需要足够的耐心。所以笔者认为对先天性巨结肠有选择性地施行经肛门巨结肠根治术是安全实用的，而且明显优于开腹手术，可以提高先天性巨结肠的治疗效果。
总的来说，随着手术技术的进一步成熟，经肛门巨结肠根治术治疗先天性巨结肠术是安全、可行的，而且手术创伤小， 手术时间早，手术时间短，手术疗效好。
[参考文献]
[1]张金哲,潘少川,黄澄如.实用小儿外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,2003:789.
[2]张金哲.实用小儿外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,2003:789-811.
[3]De la Torre-Mondragon L,Ortega-Salgado JA.Transanal endorectal pullthro-ugh for Hi rschspring"s disease[J].J Pediatr Surg,1998,33(8):1283.
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[6]Georgeson KE,Robertson DJ.Laparoscopic-assisted approaches for the definitive surgery for Hirschsprung"s disease[J].J Pediatr Surg,2004(4):256-262.
[7]张谦,单岩,王家祥,等.应用SELDI—TOF—MS对先天性巨结肠血清蛋白质标记物检测[J].中国现代医学杂志,2009,19(2):164-167,171.
（收稿日期：2011-04-18）
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