闭合性空、回肠损伤７２例诊治分析
摘要： 目的：进一步提高对闭合性小肠损伤的诊治水平。方法：对本院十年来收治的72例闭 合性小肠损伤病因、临床表现及死亡原因进行回顾性分析。结果：并发切口感染11例，切口 裂开1 例，肠粘连及肠梗阻4例。治愈69例，死亡3例，死亡原因为合并伤并失血性休克、感染性败 血 症致多器官功能障碍综合征。结论：早期作出正确的诊断，正确把握手术时机和原则，早期 应用有效抗生素可提高抢救的成功率。
关键词：小肠；损伤；诊断；外科治疗
中图分类号： R656.7 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0468-02
闭合性腹部损伤中小肠损伤较常见，约占15%～20%［1］。早期诊断和治疗有助于 提高生存率，减少并发症。笔者回顾总结本院1997～2007年闭合性小肠损伤72例，现报告如 下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组72例，其中男63例，女9例；年龄4～62岁（平均31岁），72例均有明确的 腹部外伤史，其中撞击伤29例，车祸伤21例，坠落伤5例，挤压伤8例，斗殴踢伤9例；入院 距受伤时间30min至5d。
1.2 临床表现
72例均有不同程度的腹痛，其中有腹膜炎64例，入院后经观察再出现腹膜 炎8例；入院时有休克13例；腹腔穿刺结果阳性68例（首次穿刺结果阳性59例，其余 病例分别在第2次或第3次穿刺才出现阳性，穿刺间隔时间1～3h，1例于入院后第5天第 4次穿刺结果阳性）；72例均作腹部X线检查，有膈下游离气体53例。腹部B超有腹水69例 ，腹水伴肠管扩张21例。
1.3 损伤情况
72例经手术证实为空肠损伤33例，回肠损伤39例；单处破裂49例，2处以上 破裂23例。腹内合并伤43例（肠系膜血管损伤出血21例，肝损伤6例，脾损伤5例，腹膜后血 肿11例）。腹外合并伤12例（四肢骨折4例，骨盆骨折3例，腰椎压缩性骨折1例，肋骨骨折2 例，颅脑损伤2例）。
２ 治疗方法及结果
72例全部施行急诊手术，其中肠修补54例，部分肠切除吻合18例。 其它腹内合并伤：脾损伤修补1例，切除4例。其它按损伤部位修补或缝扎止血。72 例均放置引流管 。本组治愈69例，占95.83%，死亡3例，占4.17%，死亡原因为合并伤并失 血性休克，感染性休克致多器官功能障碍综合征。切口感染11例，其中1例切口裂开。
３ 讨论
３.1 闭合性空、回肠损伤的特点
小肠在腹腔内容积大、分布广、相对表浅、无骨骼保 护易受伤。闭合性小肠损伤主要见于腹部钝性伤、坠落伤或突然减速。其破裂的好发部位多 见于近段空肠与回肠的末段，本组72例中空肠损伤33例67%是伤于近段空肠，回肠损伤3 9例84%伤于末段回肠。小肠损伤多伴有其它器官的损伤，多脏器损伤病情复杂危重，易掩 盖小肠损伤的表现，因此易漏诊。
3.2 闭合性小肠损伤诊断
国内对闭合性小肠损伤的漏诊、误诊率的报道多在10%以上，死 亡率可高达15%［2］。造成漏诊、误诊的原因有：①肠管破裂较小，由于外翻的粘血 凝、食物残渣、粪 块等堵塞，或反应性肠管蠕动抑制或痉挛，肠内容物暂时不外溢，伤后数小时可无明显的腹 痛及腹膜刺激症状。②肠壁挫伤严重或不全撕裂，血肿形成或较大的系膜血管分离，伤后早 期有轻度的腹膜刺激征，但腹穿阴性或仅有少量血性液体。经过1d至数天后肠管因缺血坏死 而发生迟发性破裂，出现明显的腹膜炎症状。③合并有颅脑外伤时，由于昏迷掩盖了腹部症 状，当出现明显发热、腹胀等腹膜炎体征时才明确诊断。④小儿患者不合作，症状体征不明 显，早期易漏诊。笔者认为做到早期诊断，避免漏、误诊，必须注意以下几点：①详细 询问病史。包括外伤性质，暴力作用部位、大小和方向，伤后出现的症状等。②全面仔细体 检。注意皮肤有无伤痕，有无腹膜刺激征，腹部压痛的范围及部位，肝浊音界的变化，肠呜 音的改变。注意直肠指检有无盆底触痛及指套血迹。③密切观察病情变化。有些患者因伤后 精神紧张，检查不合作，体征不可靠；部分患者早期临床表现不典型，经过观察，适当休 息和治疗后腹膜炎体征可表现出来，得到早期诊断。④腹腔穿刺，若抽出含粪便混浊 液即可确诊。该方法简便易行，阳性率达90%以上［3］，是早期诊断的重要措施，也 是决策手术 的主要依据。本组腹腔穿刺72例，结果阳性68例（占94.44%）。应在穿刺前让患者向 穿刺侧侧卧5min左右，多方位空刺可提高阳性率。当反复穿刺仍为阴性又高度怀疑有肠管损 伤者采用腹腔灌洗，有报道阳性率达98%［4］，其灵敏度高，有助于早期诊断，抽 出灌洗液 肉眼混浊有肠内容物或显微镜下白细胞数＞0.5×109/L，或红细胞＞0.1×1012/L 可确诊。 ⑤X线检查可发现气腹征。腹部闭合性损伤若气腹征阳性，则能确诊空腔器官破裂，故应作 为常规辅助检查手段。由于早期患者腹透的阳性率低，应反复检查。本组72例均作腹部X线 检查，膈下有游离气体53例，阳性率73.6%，部分患者经过多次腹透。⑥腹部B超可作 鉴 别诊断，并可指导腹腔穿刺，如发现腹腔积液，但无实质性器官损伤时，对肠破裂诊断有一 定的帮助。
3.3 治疗方法
笔者认为治疗原则是早期抗休克、早期手术。具有下列情况者应进行剖 腹探查：①伤后持续剧烈腹痛，腹膜炎症状逐渐加重；②腹透有膈下游离气体；③腹腔穿刺 阳性。术中要系统地完成探查，不要满足于已有的发现，应特别注意隐蔽和易被忽视的部位 ，以免造成不良后果。术式选择应遵循肠管穿孔修补，横断吻合，缺血坏死切除，尽量 保留健康肠管。有下列情况者应行肠切除吻合术：①短距离肠管多处穿孔。②破裂口大而不 规则，无法横形缝合或缝合后晚发生狭窄者。③肠系膜、肠壁大血肿，致肠壁血运障碍者。 ④肠管断裂或大部分断裂者。⑤肠壁与系膜间有大段撕裂者。本组行单纯肠修补54例，部分 肠切除吻合18例，均未发生肠瘘，可见单纯肠修补和部分肠切除吻合是治疗外伤性空、回肠 破裂安全可行的措施。
腹腔彻底冲洗及引流对于减少术后腹腔感染及毒素吸收，减少腹内粘连等 有重要作用。但对于受伤时间短，肠管破口小，腹腔污染不重的病例腹腔冲洗后可免放引流 ，能够避免由于引流造成的腹内粘连。同时不能忽视切口的保护和处理，术后有效抗生素的 应用，对于预防切口和腹内感染有一定作用。
参考文献：
［1］ 金凌应,胡锅斌,周永生,等.小肠外科学［M］.北京：中国科学技术出版 社，1994:191-193.
［2］ 景炳文.急诊急救学［Ｍ］.上海:上海科学普及出版社， 1997:506.
［3］ 吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学［Ｍ］.5版.北京:人民卫生出版社，1996:1 017.
［4］ 洪德飞.诊断腹腔灌洗临床应用［Ｊ］.急救医学，1997，6：124-126.
(收稿日期： 2008-01-20)
［责任编辑 高莉丽 邓德灵］