1例PICC置管后2w并发静脉血栓的护理
PICC（peripherallyinserted central catheter）是指经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉、头静脉）穿刺入中心静脉置管作为静脉输液安全可靠的通道，此项护理技术已广泛应用于临床，不仅可以避免反复穿刺给患者带来的痛苦也可以保护穿刺静脉防止液体外渗。尤其适用于肿瘤化疗患者[1]。但在近几年临床使用中发现其导致静脉血栓等并发症的发生，对患者的静脉药物治疗及生活质量产生不良影响，其中静脉血栓将会导致血栓性静脉炎甚至肺栓塞。我病区于2014年7月收治了1例右肺上叶肺癌伴两肺多发转移并发脑骨多发转移的患者，该患者在住院期间留置PICC导管2w后并发锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉血栓，经积极治疗，病情得到控制，并现仍带管接受治疗，现将护理体会报道如下。
1 临床资料
患者女，60岁。诊断是右肺上叶肺癌伴两肺多发转移并发脑骨多发转移。患者于2014年7月因"左下肢疼痛6个月"入院。完善各项检查后于2014年7月14日行脑部及骨盆放疗定位，拟行放疗，医嘱予放疗开始同日起予20%甘露醇静滴脱水降颅内压，并同步进行AC化疗（赛珍+卡铂）。因此同日经术前评估：患者的各项化验指标中除D-D二聚体为2006ng/ml外，其余均正常。经术前知情同意后患者在静脉治疗小组专业护士的操作下使用塞丁格穿刺法于左手贵要静脉留置巴德4Fr的PICC管一根，内置长度44cm。测上臂围为28cm。穿刺过程中使用利多卡因进行局部麻醉，而且在穿刺过程中遇静脉瓣送管困难，予脉冲式冲管协助送管后置管成功。术后X线摄片示导管头端位于上腔静脉。置管后护士告知相关注意事项及维护事宜，当日晚起该患者在护士指导下予穿刺处上方行湿热敷2次/d[2]。但此期间患者穿刺点渗血较多，予每日更换穿刺处敷膜并内垫无菌小纱布。7月15日患者起行脑部及骨盆放疗，7月16日起行AC化疗（赛珍+卡铂）。化疗后7月22日生化检验报告示：r-谷氨酰转移酶150IU/L，谷丙转氨酶110IU/L，谷草转氨酶57IU/L，示肝功能异常，予保肝治疗。7月27日患者补液后诉左上肢肿痛，可见左手甲床轻度发绀，左手掌肿胀。测置管肢体上臂围为30cm。立即告知床位医师。并嘱患者抬高左上肢，制动，忌热敷。床位医师医嘱予PT，APTT血液检测及左上肢静脉彩超。上肢静脉彩超示：左侧锁骨下静脉、腋静脉、肱静脉血栓形成（完全阻塞）。查血D-D二聚体：3950ng/ml。而经肺循环科医师会诊后予克赛4000u皮下注射Q12h抗凝治疗，并告知静脉血栓相关注意事项。患者于7月29日出院。克赛4000u皮下注射5d后改华法林2.5mg口服Qd至今，并每周监测凝血功能，现患者左上肢肿胀消退，患者无不适自觉感受，INR控制在2.0～3.0。PICC管现换药1次/w，穿刺处外观干燥，无渗出。
2 原因分析
Virchow曾提出血栓形成的主要因素有3个方面：静脉内膜损伤，血液的高凝状态，静脉血流迟缓[3]。
2.1静脉内膜损伤 ①肿瘤细胞可直接损伤血管内皮细胞。肿瘤细胞膜上可产生少量的凝血酶，引起血小板粘附与聚集或沉积于血管内膜，使其功能受损；加之内皮细胞、血小板和肿瘤细胞之间存在复杂的相互作用而发生静脉血栓；②PICC置管导致血管内皮损伤，流速下降，血管腔狭窄可进一步激活凝血系统，促进血栓形成；③化疗药物对血管内皮的损伤[4，5]。联合化疗尤其是细胞毒性药物对血管内皮的损伤促使癌症患者并发血栓性疾病临床上已经得到证实。药物治疗导致的血管损伤有3种类型：①药物可直接损伤血管内皮细胞的完整性，如博来霉素、卡氮芥、长春新碱等；②药物对血管内皮细胞完整性的延迟影响，如阿霉素等；③环磷酰胺、氨甲喋呤和5-FU合用则是血浆蛋白c和蛋白s水平可逆降低的原因。
2.2血液的高凝状态 肿瘤患者由于肿瘤组织释放大量促凝物质及促血小板凝集物，导致血，液的高凝状态，故恶性肿瘤患者发生血栓的危险性比普通人高7倍。
2.3静脉血流迟缓 肺癌Ⅳ期伴有纵隔淋巴结转移，使纵隔腔内压升高，静脉血回流出现不同程度流速减慢，亦是发生静脉血栓的原因。
3 护理
3.1心理护理 做好患者的心理护理，向患者讲明置管后发生静脉血栓的原因，告之患者经过积极的对症治疗和护理后血栓能够消退，以减少患者的焦虑与紧张。发生血栓的患者由于担心血栓是否会进一步发展及导管能否继续应用，经常会产生紧张与焦虑心理，护士应加强与患者的沟通，多陪伴患者，用通俗易懂的话语向患者讲解血栓的成因与发展，讲解治疗的目的、方法与效果。
3.2预防护理
3.2.1穿刺前 ①选择型号适当的导管：导管直径与血栓形成有密切关系，我院常规采用4Fr导管；②选择管径粗、静脉瓣少的静脉：以右侧贵要静脉首选；③充分评估患者：患者纤维蛋白原或D-二聚体、血小板值增高程度，有无糖尿病史、纵隔占位等因素均是引发静脉血栓的原因，如有以上危险因素的患者应先告知相关风险及如何做好预防护理。
3.2.2置管中 穿刺动作要熟练，送管动作轻柔，尽量一次成功，避免反复多次送管损伤血管内膜。送管采用无菌镊或无尘手套，避免手套直接接触导管，滑石粉手套要用生理盐水反复冲净，减少血栓性静脉炎的发生几率。做好患者心理疏导，避免情绪紧张引发血管紧挛而致血管内膜损伤及影响穿刺成功率。
3.2.3置管后 避免压迫导管侧肢体：休息时采取健侧卧位或平卧位，不在置管侧肢体测量血压，穿刺眼纱布绷带压迫不宜过紧过久；不穿袖口过紧的衣服；适当活动置管肢体，可做握拳动作促进血液循环，加强末梢血运观察。嘱患者多饮水，保持2000ml/d，多食水果、蔬菜。黑木耳有降血脂、降低血黏度、预防血栓功效，可适当多食。
3.3用药护理
3.3.1观察局部症状改善情况 注意观察血栓肢体的温度、颜色.周径、肿胀、发绀情况，如患肢周径不断增加，说明静脉回流受阻。颜色加深，温度升高说明出现感染，应及时通知医生。积极处置。
3.3.2基础护理 保持病室整洁安静，创造良好和谐的环境。协助患者饮水、进食等基本生活需要，保持口腔清洁，做好口腔护理。保持床铺整洁、干净、舒适。给予低盐、低钠、清淡易消化饮食，少食多餐，少食速溶性易发酸食物，以免引起腹胀，多食纤维素、新鲜蔬菜瓜果及黑木耳等降低血液黏滞度的食物。保持大便通畅。穿刺处应保持清洁干燥，定期更换敷料，防止感染。
3.3.3活动与休息 患肢血栓形成后可抬高患肢20°～30°，注意加强保暖，促进静脉血液回流。由于热敷促进组织代谢，增加氧耗量，对患者无益，冷敷会引起血管收缩，不利于解除疼痛和建立侧支循环，因此禁忌冷热敷。严禁按摩患肢与功能锻炼，以免造成栓子脱落。
2w后可嘱患者作握拳动作，以促进上肢深静脉再通和侧支循环的建立。加速静脉血液回流，防止新的血栓形成，运动应循序渐进，不可操之过急，以活动后不感疲劳为度。在护理过程中嘱患者注意安全.避免碰撞伤肢。
3.3.4抗凝治疗的护理 在应用抗凝药物的过程中，严格进行床边交接班：①每2h观察患肢色泽、温度、感觉和动脉搏动强度，注意有无消肿起皱，每日测量肢体同一平面周径，对病情加剧者，应立即报告医生；②定时测量凝血时间、凝血酶原时间及大便隐血试验，注意保持APTT是对照值的1.5倍才能达到治疗效果[6]；③严密观察出血倾向，如鼻腔黏膜、牙龈有无异常出血，有无血尿、黑便和皮肤有无紫癜等；④做好抗凝期间的自我护理指导，发现出血倾向，及时报告医师，调整药物剂量或药物种类；⑤预防大出血的发生；⑥密切观察患者生命体征、神志、瞳孔及头痛、头晕等现象，及时发现栓子脱落栓塞其他重要器官的征象。
3.4化疗护理
3.4.1化疗前护理
3.4.1.1患者准备 ①心理护理鼓励患者树立治疗信心，避免医源性精神创伤；②改善患者全身状况：鼓励患者多吃高热量、高蛋白、富有维生素食物，必要时根据医嘱给予支持治疗；③根据医嘱做好化验及检查。
3.4.1.2其他准备 ①了解病情，了解化疗方案。熟悉药物剂量、方法、作用、副作用、药物之间配伍禁忌、给药途径、避光等注意事项；②药物现配现用，不得久置。
3.4.2静脉化疗护理 ①严格核对患者床号、姓名、剂量、浓度、给药方法、途径；②根据药物性质选择注射途径，首选经PICC管静脉给药；③先用生理盐水或葡萄糖注射液做诱导液进行注射，待确知针头已进入静脉管腔再推入或输入化疗药物；④注射完毕，再用生理盐水快速冲洗，减少药液对血管壁的刺激。
3.4.3化疗后护理 ①严密观察患者病情变化，预防和尽量发现并发症，及时向医生报告并协助处理；②化疗期间，鼓励患者多吃高热量，高蛋白，高维生素，易消化是食物；③出现不良反应时，做好心理护理和精神安慰，及时告知医生并配合做对症处理；④对白细胞严重减少，甚至出现骨髓炎抑制患者，应采取保护性隔离措施。
3.5放疗护理
3.5.1放疗前护理
3.5.1.1心理护理 针对性做好疏导工作。
3.5.1.2做好饮食宣教 指导患者进高热量、高蛋白、高维生素、低脂肪易消化的清淡饮食。忌吃辛辣和酸性食物，避免过热、过硬，以免损伤食道粘膜。饭菜尽量色、香、味齐全，促进食欲。同时也可选用人参、红枣、米仁等利于提高机体免疫力。
3.5.1.3向患者说明保护照射野皮肤的重要性和方法 ①内衣宜宽大、柔软、吸湿性强；②避免照射野皮肤受机械物质及冷热的刺激，以免损伤皮肤；③保护照射野皮肤的清洁干燥，防止溃疡感染。尤其是乳房下、腋下、会阴部皮肤。天热出汗时可用温水和软毛巾轻轻蘸洗，忌用肥皂、粗糙毛巾擦拭；④如头颈部照射，可用柔软光滑的丝绸围巾保护颈部的皮肤；⑤局部避免光线的直接照射，夏天外出需戴帽子或撑阳伞；⑥忌用手指直接接触或用手剥去干燥、脱落的痂皮，以免损伤皮肤而延长愈合的时间；⑦不可在放射部位涂含金属的药膏及胶布，以防加重局部皮肤反应。
3.5.2放疗期间的护理 ①要始终保持照射野线条清晰，如有模糊不清，应及时请主管医生描画清楚；②嘱患者照光时不可移动位置，以免照在正常组织；③每天照光后静卧30～60min以减轻放射反应；④嘱患者照光前、后30min不能进食。以免引起条件反射性厌食；⑤鼓励患者多饮水，2000～4000ml/d，以利毒素排泄；⑥劝导患者戒烟酒；指导患者饭后漱口，保护口腔黏膜，减轻口腔黏膜反应。
3.5.3放疗后护理
3.5.3.1加强口腔护理 ①放疗期间保持口腔清洁，三餐后和睡前用5%硼酸溶液漱口，如出现假膜用1.5%过氧化氢溶液漱口；②出现口腔黏膜溃疡时，局部可涂溃疡合剂；③如有口干，可用养阴生津的麦冬或金银花泡茶。
4 小结
肿瘤患者应用PICC置管化疗，避免了化疗药物对外周血管的破坏和局部组织的刺激，有效地降低了静脉炎的发生率[7]。但由于肿瘤患者血液呈高凝状态，加之化疗药物和PICC置管的影响，肿瘤患者PICC置管化疗致静脉血栓值得重视。国外研究发现，初次PICC置管静脉血栓的发生率为23.2%，多次PICC置管的发生率为38%，因此针对肿瘤患者本身及PICC置管化疗致静脉血栓的因素，采取有效的预防护理措施，预防静脉血栓的发生和在溶栓过程中密切观察出血倾向及栓子脱落导致其他部位栓塞的征象是护理的重点。
参考文献：
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[2]朱军容，何冰，姚翠君，等.PICC在60例小儿白血病化疗中的应用[J].实用护理杂志，2001，17（12）：3.
[3]吴在德.外科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2002：689.
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[5]张连芬，童晓明.癌症与静脉血栓栓塞[J].中国肿瘤临床，2001，28（10）：315-317.
[6]黄红健.下肢深静脉栓塞的预防和护理[J].护理学杂志，2002，17（5）：338-340.
[7]Anthony W，Allen MD，Jocelyn L，et al.Venous Thrombosis associated with the placement of peripherally inserted certral catheters[J].Journal of Vascular and Interventional Radiology，2000，11：1309-1314.
编辑/哈涛