嵌钝性腹股沟疝的治疗
476800河南民权县人民医院普外科
摘 要 目的：探讨嵌钝性腹股沟疝的手法复位和手术治疗。方法：对240例嵌钝性腹股沟疝病人的临床资料进行回顾性分析。结果：手法复位228例，成功218例，急诊手术22例，20例行疝修补术，术后复发2例，2例肠管坏死急诊处理后行二期手术。结论：正确的手法复位和及时的手术治疗是治疗嵌钝性腹股沟疝的有效方法，条件许可尽可能一次性行疝修补术，无条件者及1岁以下患者可优先选择手法复位。
关键词 嵌钝性腹股沟疝 手法复位 疝修补术
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.065
嵌钝性腹股沟疝，正确的处理方法是防止不良后果的关键。采用手法复位、急诊疝修补术以及无张力疝修补术治疗嵌钝性腹股沟疝240例，疗效满意，报告如下。
资料与方法
2002年1月～2010年4月收治嵌钝性腹股沟疝患者240例，男221例，女19例，年龄1个月～85岁。其中斜疝239例，直疝1例，右侧203例，左侧17例，嵌顿时间30～80小时。手法复位228例，成功218例，10例转手术治疗。22例手术，其中直接疝修补术14例，无张力疝修补术6例，2例因肠坏死行肠切除肠吻合术，二期行疝修补术。术后随访8个月～2年疝无复发。
手法复位：手法复位前先给予镇静止痛药物，多取头低足高位，对于较小的嵌顿疝，多见于婴幼儿，嵌顿较紧，疝体部常向上翻转，以左手用于引导疝还纳方向，即用左手示指和另外三指于疝体上部两侧节律挤压，理顺向上翻转的部分疝体，右手五指由疝囊下部向疝囊颈方向用力挤压，常可触到或听到疝内容物进入腹腔。对于较大疝囊，多见于老年人，复位时用两手将疝囊体整个握住，手指分开，两拇指在前，其他手指在后，以两拇指和示指理顺向上翻转的疝体，如挤压皮球一样向疝囊颈的方向均匀挤压，疝内容物即可逐渐还纳。
手术方法：急诊手术中，根据手术情况行具体手术方法，如为12岁以下患者，可行单纯疝囊高位结扎书。如为成年人，可根据术中情况决定是否行疝修补术，无肠管坏死，污染不重，可用甲硝唑、碘伏、生理盐水等冲洗后行疝修补术。对于老年患者，最好给予无张力疝修补，注意疝片足够大，充分游离，使补片位于精索后，平展，妥善固定。
讨 论
手法复位虽是一种操作简便、方便易行的治疗措施，但只能缓解病情，改善症状，而以后的择期手术才能达到治愈目的。嵌顿疝的手法复位，应严格掌握指征：①嵌顿时间小于3～4小时，局部症状不明显，无明显肠管坏死迹象；②年老体弱或伴有其他严重疾病，估计肠管无坏死者；③1岁以下婴幼儿，无肠管坏死者。复位时应了解疝囊的解剖特点，了解嵌顿疝向上后方翻转的特点，如不理顺，盲目挤压，使疝囊压到内环口周围，疝囊颈嵌闭，复位困难。复位前有良好的镇静或麻醉，病人的烦躁或小儿的哭闹，腹压增高，复位困难，可用地西泮、哌替啶等。复位时以持续、稳定、均匀的压力作用于疝囊，先还纳肠内容物，使疝囊内压力降低，嵌顿减轻逐渐使疝内容物还纳，切不可急于求成，突猛用力，盲目挤压，造成不良后果。复位后，对有可疑情况者，常规留观，若出现腹膜炎等情况，尽早手术。手法复位既为病人解除当时痛苦，也为择期手术创造了条件。只要手法正确，病例选择合理，可获满意效果。
手术治疗：嵌顿性疝手法复位后，疝未得到根本治疗，部分病人需手术治疗，以行疝修补，手法复位亦有肠坏死等风险，只要有急诊条件者，应行手术治疗，一次解决疝的根本问题【sup】［1］【/sup】。对于术前诊断的嵌顿性疝术中必须充分评估肠管的活力，以防将坏死肠管放入腹腔引起严重后果。如疝囊较大，手术前一助手压拍内环和疝囊颈，以防疝内容物自行还纳腹腔；但麻醉后，肌肉松弛亦可使疝内容物白行还纳，如出现回纳腹腔情况，应行术中探查肠管；如有必要可另切口行剖腹探查术。若嵌顿肠管较多，应探查疝囊内肠袢和腹腔内的中间肠襻的活力，如有肠坏死，行肠切除吻合术，在高位结扎疝囊后，一般不作疝修补，术后1个月左右，无感染征兆时可行二期手术。术中出现肠管损伤时，若仅是浆肌层的损伤，可直接行肠管修补术，然后一期疝修补术；若肠管壁损伤为全层，则根据污染情况决定是否一期行疝修补术，如肠管壁全层损伤而无肠内容物溢出，在缝合肠管后行疝修补，若出现肠液溢出则应放弃疝修补【sup】［2］【/sup】。嵌顿疝，由于肠道菌群的移位，肠源性感染可能性大增，在疝修补前，应彻底清除手术区域及腹腔的坏死组织、脓腔脓液及异物，彻底冲洗相关区，我们应用甲硝唑和生理盐水冲洗腹腔内，应用碘伏稀释液、双氧水及生理盐水冲洗腹腔外组织，亦可用生理盐水反复冲洗，把感染降级为污染，必要时放置闭式引流，另戳口引出【sup】［3］【/sup】。关于嵌顿疝是否应用无张力疝修补术，我们认为应慎重，如为无明显污染，可考虑无张力疝修补术；如有污染，应慎之又慎，因补片本身就是异物，引起排异反应及炎症反应，加之污染存在，引起感染，造成补片取出，给病人带来痛苦及不必要的经济损失。亦有作者报道无明显感染亦用无张力疝修补者。
总之，嵌顿疝的治疗，嵌顿性腹股沟疝的治疗是紧急手术处理，但有些适宜手法整复的，可试行，它能尽早减轻病人的痛苦，且避免了急症手术所出现的并发症，为以后择期手术提供了保障。患者如为1岁以下非绞窄疝者应尽量手法复位，因婴幼儿腹肌随躯体生长逐渐强壮，疝有逐渐消失的可能；其他嵌顿疝应尽可能手术治疗，具体方法根据病人情况决定。
参考文献
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