小儿脓胸围手术期的护理
【摘要】 脓胸是小儿常见且严重的疾病,多为肺部化脓性病灶侵及胸膜或病灶破溃直接累及胸膜腔所致。采用胸腔抽脓及胸腔闭式引流治疗,难以达到满意效果,治愈率仅77%左右,为此我院心胸外科自2008年以来,采用廊清术及脏层胸膜纤维板剥脱术,治愈56例脓胸,根据小儿特有的生理、心理特征,术前给予心理护理、健康教育,增强家属信心,及时有效地控制高热,指导合理调配饮食,加强营养,改善体质,增强机体抵抗力;术后严密观察生命体征,并保持其平稳,给予疼痛护理,呼吸道护理,胸腔闭式引流的护理,以促使肺复张,并保持术后患儿体液平衡,给予营养支持和康复教育,患儿均痊愈出院。
【关键词】儿童;脓胸;手术;护理
化脓性胸膜炎又称脓胸,是小儿常见且严重的疾病,多为肺部化脓性病灶侵及胸膜或病灶破溃直接累及胸膜腔所致[1]。我科自2008年以来,手术采用廊清术及脏层胸膜纤维板剥脱术,术前、术后给予系统、细致的护理措施,共治愈小儿脓胸56例,现将护理体会介绍如下。
1 临床资料
本组共56例,其中男26例,女30例,年龄2~8岁,病灶在右侧34例,左侧22例,病程2周以内者5例,2~3周者11例,3周以上者40例,有呼吸道感染或肺炎病史者45例,余无前驱疾病,术前均经抗炎、胸腔穿刺抽脓和胸腔闭式引流治疗。
2 手术前护理
2.1 心理护理 周围环境的改变和陌生的面孔,以及病情的影响,使患儿容易产生恐惧和不安,而且家庭成员的关心和焦虑对患儿也会产生强烈影响,如家长的恐惧感、悲哀感、焦虑感等与患儿的这些心理表现是相互影响的[2]。因此,弄清患儿父母关心的问题,经常与患儿父母或年长儿交谈,以最大热忱关心体贴患者,帮助他们解决生活上的困难,坦诚回答他们提出的问题,以真诚的态度,提供准确、清楚的治疗情况,鼓励父母更多参与照护的行为是得到一致公认的。外科手术会使患儿产生自我形象受损的心理,此时,有父母陪伴并给予患儿支持、信心、帮助,能减少患儿的焦虑,同时也是患儿必须的情感支持。[3]
2.2 术前健康教育
2.2.1 态度要热情、和蔼 健康教育时态度认真、诚恳,交流亲切、热情。沟通技巧良好,适当运用有声语言和肢体语言,来提高陪护的认同度[4]。主动、热情地以诚挚、温和的态度与病儿及家长接触。先做自我介绍,注意自己的言谈举止及仪表,使病儿及家长产生信任感,从而进行双向交流,共同建立一种指导与合作及参与性的护患关系,使患者乐于接受护士传递的信息,取得理解,消除顾虑。同时可与病儿进行一些简单的交流,例如:与他一起玩玩具,讲故事等,消除其陌生感,令其感觉我们是他的朋友。
2.2.2 根据家属迫切需要了解的问题进行施教 如患儿的诊断、病情、治疗方案,药物名称及用药目的,特殊检查的目的及结果,胸腔闭式引流及雾化吸入的目的及操作的注意事项,家属掌握上述情况后,心中感到踏实,会积极配合落实。
2.2.3 术前的施教 手术前一天,介绍手术室环境,尽量消除患儿进入手术室的陌生感和恐惧感,简单地介绍手术的必要性和术前准备情况及各项准备的目的。介绍手术者、麻醉师姓名,职称及技术水平,为患儿做什么手术,行什么麻醉,使家属产生信赖感和安全感。
2.3 高热的护理 由于脓液积聚于胸腔,患儿经常出现高热,注意观察体温的变化,每4 h测量一次,体温超过38.5℃,用冰袋冷敷头部,超过39℃用温水擦浴或在大动脉走行处冷敷,体温超过39.5℃,行物理降温的同时,适当配合药物降温,一般采用较温和的降温药,如柴胡注射液,慎用复方氨基比林,安乃近等。密切观察降温情况,防止体温骤降引起寒战、虚脱,在退热过程中,患儿往往大量出汗,应及时擦干汗液,更换内衣,以防着凉,并且鼓励多饮水,以达到补充水分和排除毒素的作用。另外加强口腔护理,于每日晨起、睡前或饭后协助患儿漱口,刷牙,保持口腔清洁、湿润,无并发症。
2.4 术前准备 行胸膜纤维板剥脱术时,往往出血较多,危险性大,特别是患儿中毒症状较重时,手术死亡率较高,我们术前应加强支持疗法,合理调配饮食,加强营养十分重要,可根据患儿口味与需要制定食谱,指导小儿进食高蛋白,高热量和富含维生素的食物,必要时间断少量多次输鲜血,血浆或给予静脉高价营养,多次胸腔穿刺抽脓和进行胸腔闭式引流,应用有效抗菌素使患儿血沉减慢,血液白细胞总数及中性粒细胞百分比下降,体温降至38℃以下,纠正患儿的消耗状态,提高患儿对手术的耐受性,另外,术前应加强呼吸道护理,常规行超声雾化吸入,指导患儿深呼吸运动和咳嗽练习,2~3次/d,10 min/次,有助于术后排痰和肺扩张,对术后患儿康复非常重要。
3 手术后护理
3.1 生命体征的观察 严密观察患儿病情变化,由于年龄小,病情变化迅速,可用心电监护仪监测生命体征,注意心律、率,动脉压,呼吸的频率、节律有无异常,血氧饱和度,周围末梢循环情况及尿量,本组患儿通过监测,有一例发现频发室早,经查电解质,血K+:3.1 mEq/l,给予及时补钾至正常后,心电恢复正常。由于手术创面大,术后易发生大量渗血,若血压下降,脉搏增快,尿量减少,患儿烦躁不安,面色苍白,胸腔闭式引流液每小时引流量超过200 ml呈鲜红色,说明有广泛渗出,应立即快速输血,酌情给予止血药,必要时准备再次开胸止血[5],本组患儿有2例术后出血,一例保守治疗,经输血、应用止血药、调整胸管后停止出血,另一例二次开胸止血,最后痊愈出院。
3.2 保暖措施 冬季给予保暖,防止体温不升,可在患儿上方置辐射加热器,但不得过低,以避免灼伤幼儿,或给予热水袋保暖,使用保温装置时,一定要经常测量体温,所用血液和溶液应加温,待体温升至正常,即撤离保暖措施。
3.3 呼吸道护理
3.3.1 术后未清醒或未完全清醒幼儿,床边备电动吸引器,防止痰液堵塞呼吸道,引起窒息。
3.3.2 血氧饱和度低于90%的患儿,给予面罩吸氧4~6 L/min,待血氧饱和度提升至95%以上可给予低流量吸氧,以改善组织缺氧。
3.3.3 保持呼吸道通畅,改善肺功能 血压稳定,可采用半卧位,鼓励有效咳嗽,咳痰,给予胸部体疗:变换左右侧卧体,半卧位,半卧位使横隔下降,利于肺膨胀;每1~2 h翻身,拍背一次,以弓状手掌在胸壁上沿脊柱两旁自下而上,由外向内轻而迅速地叩击,松动痰液,促使肺复张。对咳嗽无力或分泌物多、黏稠,无法排痰者,及时给予从口鼻腔抽吸,抽吸时切忌反复上、下提插,防止损伤呼吸道黏膜,定时听诊双肺呼吸音,加强超声雾化吸入治疗,15~30 min/次,持续5~7 d,每次喷完后鼓励咳痰或协助拍背排痰,提高效率。
3.4 疼痛的护理 疼痛在开胸术后是一个特殊问题,可明显限制通气功能和气道分泌物清除。可采取各种有效措施,缓解疼痛。
3.4.1 向患儿及家属讲述引起疼痛的原因,给予安慰、疏导,尽量满足生活需要,减轻疼痛。
3.4.2 给予胸带包扎固定胸部,限制胸廓过度活动,减轻咳嗽时的疼痛。
3.4.3 指导联合使用放松技术 可采用听音乐,讲故事、讲儿歌的方法,分散患儿的注意力,以缓解疼痛。
3.4.4 除体弱外,可适当用止痛药物去预防疼痛,存在一种信念:特别在护士认为儿童有较大的对麻醉剂止痛药嗜好的潜势,有关研究表明,真正对术后疼痛使用麻醉成瘾是非常罕见的,而且在儿童没有增加使用麻醉药频率的证据。[6]方法如下:①可采用胸膜通过导管给予布比卡因或止痛合剂止痛;②硬膜外插管;③自控止痛法(PCA)等,操作时注意无菌技术,定时换药,给家属介绍操作的目的、方法,注意事项。
3.5 胸腔闭式引流的护理
3.5.1 保持胸腔闭式引流通畅,每30~60 min挤压胸管一次,防止血块堵塞管腔。
3.5.2 观察并记录引流液的颜色、性质、量。
3.5.3 勿使管内引流液倒流入胸腔,严格无菌操作。
3.5.4 鼓励患者带管活动,术后早期,在床上做体位变换,以提高引流效果,拔管后离床活动,尽早消灭残腔,促进肺膨胀。
3.6 保持体液平衡 儿童的体液和电解质状态不易稳定,因此发生脱水和液体过量的危险更大,配置液体要严格剂量,准确记录出入水量,保持水、电解质平衡。
3.7 营养支持 脓胸患儿营养差,给予饮食调整和静脉全营养。饮食营养以高热量、高碳水化合物、高蛋白、高维生素及适量脂肪、锌、铁为宜,可多选用易消化、营养价值高的动物食品加豆类制品和新鲜水果。静脉高营养可给予留置中心静脉导管,输入脂肪乳、氨基酸、葡萄糖等,高营养液体,根据年龄大小,配置不同剂量,1次/d,连续一周。穿刺处应每日消毒换药,严格无菌操作,高营养现配现用,控制低速,观察有无并发症,以满足生活和组织修复需要。
3.8 术后健康教育
3.8.1 术后患儿回到病房后,要告诉家长患儿手术中情况,并向家长交待一些注意事项,比如:体位、饮食,如何观察引流是否通畅,如何在床上及下床活动,有什么不适及时与医生、护士取得联系。
3.8.2 讲解与疾病有关的健康知识,使家属了解预防疾病和治疗疾病的知识,掌握出院后进行自我保健的知识、方法,如:饮食、休息、活动、预防感冒,遵医嘱用药,功能锻炼及定期复查等。
4 结果
通过以上耐心、细致、系统的护理措施,本组患者无一人发生并发症,均痊愈出院。
参考文献
[1] 李新宁,陈星义.166例小儿脓胸的治疗.广西医学,2000,22(4):802-803.
[2] 杜新春,常翠华.儿科整体护理中对患儿家长心理护理的体会.中国实用医药,2009,4(8):205-206.
[3] 张欣,李扬.围术期患儿家属陪护行为探讨.国外医学护理学分册,2001,20(7):311.
[4] 刘玉春.健康教育途径在儿科病房陪护中的实施.中国误诊学杂志,2008,8(29):7265-7266.
[5] 陆以佳.外科护理学.人民卫生出版社,1999:354.
[6] Sabiston spencer.胸心外科学.人民卫生出版社:294.