Binder综合征的诊断和治疗
Binder综合征（binder syndrome），又称为上颌窦-鼻发育异常，是以鼻上颌部发育不良为主要特征的面中部发育障碍。1882年，Zuckerkandl[1]最先对这类患者进行了描述。1962年，Binder通过对3例具有扁平面型的患者进行临床观察与研究，将这一疾病确立为一类综合征，以自己的名字进行命名。Binder认为该类综合征具有六种特殊的临床表现，即：扁平脸、鼻骨位置异常、上颌中部发育不全并错颌畸形、前鼻嵴短小或缺失、鼻粘膜萎缩及上颌窦缺失（后一项并不是必备的）[2]。随着研究的进一步发展，人们发现Binder综合征的患者还可伴有脊柱等其他方面的发育异常，目前在新生儿中的发病率尚无确切数字。本文拟对其临床表现、诊断和治疗综述如下。
1 病因学研究
Binder综合征的病因目前尚无定论，主要考虑与以下四种因素有关：
1.1胚胎学：Binder综合征的病因通常与胚胎发育过程中前脑区诱导发育中心受到干扰相关[3]。但人们发现患者存在面中部发育异常的同时还可伴有脊柱异常，因此有人提出前脑及脊椎存在共同的诱导发育过程。Holmstrom发现孕期的第5～6周，梨状孔侧方及下缘的骨化中心受到抑制，可出现上颌的发育障碍，表现出鼻小柱、鼻尖、鼻唇角等的异常；同时此期亦是椎体系统的分化时间[4]。Barnes进一步阐明，虽然发育过程中面部和脊柱分属两区，即鼻额突区和轴旁中胚层区，但从基因及发生学上来说，一个区域受累将会影响到另一个区域，因此，胎儿两个部位可同时出现畸形。
1.2 遗传学：Binder综合征通常散发，少有家族性报道。但Ferguson和Thompson则认为该疾病的发生具有一定遗传倾向[5]。Horswell 等[6]对24例患者进行调查发现有5例患者家族中存在类似病例。Olow-Nordeam[7]对97例Binder综合征的患儿进行研究，发现存在确切家族史的患者比率高达36%。目前疾病的遗传形式并不清楚，考虑应涉及多基因、多表现型，但与性别无关。
1.3 维生素K的缺乏：任何影响维生素K摄入和吸收的因素均可增加患病风险，严重程度取决于暴露的时间长短。孕期接触锂、乙醇等化学元素及治疗性应用华法令或苯妥英钠均可导致维生素K缺乏 [8]。如华法令很容易通过胎盘，孕期治疗性应用华法令，可致严重的维生素K缺乏，并影响维生素K依赖性蛋白的合成及维生素K的循环利用。在早期妊娠过程中可影响血清骨钙素（bone Gla protein， BGP）和谷氨酸蛋白（matrix Gla protein， MGP）的合成（MGP存在于软骨、骨和其他组织中，BGP存在于骨组织中），其中功能性的MGP缺失或减少可致很多软骨发生易位骨化，严重影响鼻中隔软骨的发育。中晚期对凝血酶（II， VII， IX， X）的影响可致产前及产后出血。且实验证明，减少大鼠维生素K的摄入，可致大鼠吻部缩短，鼻上颌部发育不良，组织学则显示鼻中隔钙化[9]。Binder文献中报道的3例患者母亲孕期也存在类似情况，一位是应用华法令药物治疗、一位是苯妥英钠药物治疗，另一位则酗酒。但该病因缺乏人口流行病学资料，故需做进一步研究与评估[10]。
1.4 产伤：同样可能为一个潜在的致病因素，但目前尚未得到明确的证实[10]。
2 临床表现
Binder综合征主要表现为颅面部及其他系统方面的异常。
2.1颅面部：Binder综合征患者面中部扁平，典型患者具有一系列临床表现特征，包括额部扁平，额鼻角消失，鼻部短小，鼻背低平，鼻尖下垂，鼻小柱短缩，鼻粘膜萎缩，新月形鼻孔，锐性鼻唇角，梨状孔周围凹陷。40%～50%的患者可出现额窦发育不全或是缺失[6]。人中过长，上颌发育不全及安氏三类错颌畸形等[3]，其中安氏三类错颌的发生率高达54%[4]。Akeredolu 等[11]还报道，严重的患者可出现前颌骨、鼻骨和鼻中隔的完全缺失。前鼻嵴的位置较正常更靠后下方，在侧位头颅X线片中有时很难看到。颅骨方面，前颅底及垂直和水平方向的上颌骨均缩窄，下颌骨表现假性的或真性的下颌前突[12-13]。有些患者还可合并轻度的眶距增宽。
2.2 其他系统：除颅面部异常外，还可合并各类脊椎畸形，如：齿突分离、隐形脊柱裂、脊椎后弓短小及阻滞椎[14]。研究发现50%的患者可出现颈椎畸形[15]， 6%的患者可出现胸腰椎畸形[4]，5%的患者可存在听力下降，5%的患者还可并发非特异性的心脏病变[16]，嗅觉一般正常。偶尔还可出现斜视及轻度的智力障碍。Sheffield等还发现该综合征早期还可合并手指、末端足趾短小及影像学上的软组织发育异常，但这一现象可随着年龄增长而消失。
3 诊断与鉴别诊断
3.1 诊断和产前诊断：临床表现和影像学检查对Binder综合征具有很好的诊断价值。可取头颅正侧位、投影测量片、下颌骨曲面断层来进行检查。正侧位X线片测量可显示以下特点：面中部高度小于正常，梨状孔缩小，前鼻嵴短小或缺失，SNA 角度减小，SNB角度正常或稍大，角ANB为0度或负值[17]。前颅底的前后相距离缩小，上颌骨后缩，下颌骨发育不良。多数患者可表现安氏三类错颌畸形，除了下颌切牙突出外，还可出现深覆颌和深覆盖[18]。CT和三维重建可以更加逼真地显示Binder综合征的颅面骨组织的解剖学改变，更有利于治疗。目前产前诊断较为困难，妊娠20周进行超声检查，可发现胎儿鼻部的发育异常，如扁平宽阔的鼻背，但还需要通过核型检查来进一步明确诊断。产前诊断在一定程度上可以提示胎儿出生后的严重程度，对于正常核型且只表现鼻部扁平的患者，术后效果一般较好[16]。
3.2鉴别诊断：Binder综合典型的临床表现为面中部发育不全，主要可与以下几种疾病相鉴别。
3.2.1 肢端发育不全征：是一系列罕见的骨骼发育异常，包括手指及足趾短小宽阔、面部扁平、眼间距增宽、鼻背扁平及鼻孔过小、鼻翼上缩等。影像学可表现为颅盖骨增厚及中重度的骨骼发育不全。四肢特异性改变且不随年龄增长而改变，可以此进行鉴别[19]。