脑卒中相关性肺炎多重耐药性感染危险因素及控制措施
[摘要] 目的 了解腦卒中相关性肺炎多重耐药性感染的相关危险因素，并依据相关危险采取相关控制措施。 方法 选择2013年8月～2014年9月在湖南师范大学附属湘南医院住院治疗的急性脑卒中患者540例，对于脑卒中相关性肺炎（SAP）患者采集晨痰进行送检，了解其多重耐药性情况。利用单因素和多因素Logistic回归分析法对导致患者发生医院感染的相关危险因素进行分析。 结果 540例急性脑卒中患者，发生相关性肺炎的患者共89例，感染率为16.46%；89例SAP患者共分离出病原菌167株，其中多重耐药菌123株，革兰阴性菌占68.29%，以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌及鲍曼不动杆菌为主。革兰阳性菌占31.71%，以溶血性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主；结果显示年龄≥50岁，住院时间≥30 d，合并糖尿病、意识障碍、低蛋白血症、机械通气及留置鼻饲管等相关侵入性操作是SAP多重耐药性发生的独立危险因素（P < 0.05）。 结论 SAP的发病率在临床上相对较高，且发生SAP的患者病原菌分布主要以多重耐药菌为主，因此详细了解引起SAP多重耐药性的病原菌分布情况及发生风险的危险因素，采用针对性的预防措施有着重要意义。
[关键词] 脑卒中；相关性肺炎；多重耐药菌；危险因素
[中图分类号] R743 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）03（b）-0108-05
Risk factors and control measures of multidrug resistance in stroke - related pneumonia
LUO Ya1，2 LI Zhongqiu1 ZENG Meifang2
1.Department of Neurology， 169th Hospital of PLA Hu′nan Normal University Affiliated Xiangnan Hospital， Hu′nan Province， Hengyang 4210022， China； 2.Health Economics Office， 169th Hospital of PLA Hu′nan Normal University Affiliated Xiangnan Hospital， Hu′nan Province， Hengyang 4210022， China
[Abstract] Objective To understand the risk factors associated with multiple drug-resistant infections in stroke-associated pneumonia and to take relevant control measures based on the relevant risks. Methods A total of 540 acute stroke patients hospitalized from August 2013 to September 2014 in Hunan Normal University Affiliated Xiangnan Hospital were selected. Morning sputum was collected from patients with stroke-associated pneumonia for multi-drug resistance. Univariate and multivariate logistic analyzes were used to analyze the risk factors that led to hospital-acquired nosocomial infections. Results Among the 540 patients with acute stroke， 89 cases were associated with pneu monia and the infection rate was 16.46%. A total of 167 pathogenic bacteria were isolated from 89 stroke-associated pneumonia （SAP） patients， of which 123 were multi-drug resistant bacteria， and the gram-negative bacteria accounting for 68.29% with pseudomonas aeruginosa， klebsiella pneumoniae and acinetobacter baumannii. Gram-positive bacteria accounting for 31.71% with staphylococcus haemolyticus and staphylococcus aureus. The results showed that patients aged≥ 50 years， hospital stay≥ 30 d， with diabetes， disturbance of consciousness， hypoproteinemia， mechanical ventilation and indwelling nasogastric tube and other related invasive procedures were independent risk factors for SAP multidrug resistance （P < 0.05）. Conclusion SAP incidence is clinically relatively high， and the incidence of pneumonia associated with the distribution of pathogens are mainly multi-resistant bacteria. Therefore， it is of great significance to use targeted preventive measures to understand the distribution of pathogenic bacteria and the risk factors that cause the multiple drug resistance of SAP.
[Key words] Stroke； Related pneumonia； Multiple drug resistance； Risk factors
脑卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是指脑卒中患者急性期及后遗症期并发的肺感染。文献报道，SAP是导致脑卒中患者病情恶化、预后不良及死亡的重要原因。SAP不仅严重影响患者预后，而且延长住院时间，增加住院费用，给患者和患者家属带来了严重的经济负担[1-2]。研究证实，脑卒中有着发病率高、复发率高、致残率高及死亡率高的特点。我国每年新发卒中病例超过200万，其中出血性卒中约20%，缺血性卒中约80%，死亡病例每年超过150万，死亡率约150/10万人[3-4]。SAP作为脑卒中患者死亡的独立危险因素，其也是影响脑卒中患者神经功能恢复的独立危险因素。近年来，随着抗菌药物在临床的广泛应用，SAP中病原菌发生耐药的情况呈明显上升趋势，这也在一定程度上导致多重耐药菌（MDR）感染，使得临床感染日趋复杂化、难治化。目前临床上对于SAP的研究主要集中在SAP的研究现状、影响因素、治疗效果或仅从SAP的病原菌分布特点、危险因素等进行单方面的研究，而对于SAP多重耐药菌感染的危险因素及相关控制措施的综合性分析相对较少[5-6]。本研究旨在探究SAP患者多重耐药性感染的相关危险因素、病原学分布特点及相关控制措施，为预防和减少SAP多种耐药菌的感染有着很大的帮助，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2013年8月～2014年9月在湖南师范大学附属湘南医院（以下简称“我院”）住院治疗的急性脑卒中患者540例，其中男297例，女243例，年龄32～87岁，平均（58.2±4.9）岁。对于急性脑卒中的诊断主要根据中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014[5]的相关诊断标准。以上患者均经我院影像中心通过CT或MRI证实，且患者均在脑卒中发生后的72 h内入院。本研究经医院医学伦理委员会通过，患者知情同意并签署知情同意书。
1.2 纳入排除标准
纳入标准：①X线检查可见肺部有新发的或进展性的浸润性改变；②脑卒中患者原有的呼吸道症状加重，出现明显的肺部啰音或肺实变的体征；③给予相关血常规或细菌培养等检查可见白细胞数目明显升高且细菌培养结果呈阳性。排除标准：①合并严重心脏、肝脏或肾脏疾病；②合并非感性肺间质疾病；③合并肺结核、肺部肿瘤或其他与肺炎临床表现相近的疾病。
1.3 标本的采集及培养
清洁患者口腔，采集晨痰，将咳出的痰液放置于提前准备好的无菌试管中（对于咳嗽困难的患者可以采用一次性无菌吸痰管吸取患者深部痰液），立即送检。病原菌的鉴定分析主要采取全自动细菌分析仪，型号：VITEK 2 Compact，由法国梅里埃公司提供。对于结果的判断主要依据美国临床实验室标准化委员会（NCCLS）标准与指南进行判读。
1.4 危险因素的研究
详细记录患者年龄、性别、脑卒中的类型、脑卒中发生的部位、住院时间，是否存在吸烟史、饮酒史，是否合并糖尿病、高血压、慢性阻塞性肺疾病、贫血等相关基础疾病，是否存在意识障碍、低蛋白血症及相关侵入性操作等，对其进行相关因素分析。
1.5 统计学方法
采用SPSS 19.0对所得数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以百分率表示，采用χ2检验，对于脑卒中相关性肺炎的多重耐药的相关危险因素进行单因素和多因素Logistic分析，等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 感染率
540例急性脑卒中患者，发生相关性肺炎的患者共89例，感染率为16.46%。
2.2 多重耐药菌病原菌分布
89例SAP患者共分离出病原菌167株，其中多重耐药菌123株，革兰阴性菌84株（占68.29%），以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌及鲍曼不动杆菌为主。革兰阳性菌39株（占31.71%），主要以溶血性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主。见表1。
2.3 单因素分析
结果显示，患者年龄≥ 50岁，住院时间≥ 30 d，脑卒中类型、脑卒中部位、合并糖尿病、高血压、贫血等相关基础疾病及低蛋白血症是脑卒中相关性肺炎多重耐药性发生的危险因素（P < 0.05）。见表2。从神经功能及相关侵入性操作等因素来看，存在意识障碍、吞咽困难、机械通气及留置鼻饲管也是导致SAP多重耐药性发生的相关危险因素（P < 0.05）。见表3。
2.4 多因素Logistic回归分析
结果显示患者年龄≥ 50岁、住院时间≥ 30 d、合并糖尿病、意识障碍、低蛋白血症、机械通气及留置鼻饲管等相关侵入性操作是SAP多重耐药性发生的独立危险因素（P < 0.05）。见表4。
3 讨论
SAP是目前临床上急性脑卒中常见并发症之一。本研究540例急性脑卒中患者中，发生相关性肺炎的患者共89例，感染率为16.46%，这一结果与其报道的基本一致。从本研究的病原菌结果来看，共分离出167株病原菌，其中多重耐药菌123株。在国外报道的SAP患者病原菌的分布中主要以铜绿假单胞菌、肺炎克伯杆菌及金黄色葡萄球菌為主，而我国相关流行病学研究发现，引起SAP的病原菌主要以革兰阴性菌为主[8-10]。本研究中脑卒中相关性肺炎患者革兰阴性菌主要以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌及鲍曼不动杆菌为主。而革兰阳性菌主要以溶血性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌为主，这一研究结果也基本与目前国内外对于脑卒中相关性病原菌分布情况的研究基本一致。
研究证实，意识障碍在引发肺部感染中有着重要作用，脑卒中患者一旦出现意识障碍，其脑功能下降，患者神经功能严重缺失，外周免疫功能在一定程度上受到抑制，同时意识障碍患者中枢呼吸功能受到抑制，这也进一步导致了患者咳嗽、咳痰能力的下降，肺部分泌物不能及时排除体外，增加了相关性肺炎的发生[12-14]。本研究结果显示脑卒中患者年龄≥50岁、住院时间≥30 d、合并糖尿病、意识障碍、低蛋白血症、机械通气及留置鼻饲管等相关侵入性操作是脑卒中相关性肺炎多重耐药性发生的独立危险因素。研究证实，患者年龄每增长1岁其发生脑卒中相关性肺炎的概率就会增加1.113倍，随着年龄的增长，特别是老龄患者其机体的各项器官、免疫、防御功能进一步下降，清除分泌物的能力减弱；在一定程度上增加了相关性肺炎发生的风险[15-19]；文献报道，医院感染发生率与患者的住院时间呈正相关性，随着患者住院时间的延长，其医院感染的发生率就会随之增加，这可能与长时间住院的患者与医院内病原菌的接触时间和机会较多有关[20]；研究证实，血糖升高可抑制机体白细胞的吞噬功能，在一定程度上抑制了患者的免疫功能，同时血糖升高也为细菌提供了有利生长的环境；低蛋白血症的患者往往存在营养不良；机体蛋白质水平低下也可能会导致相关补体水平及机体吞噬细胞的能力下降，不利于患者病情的恢复，甚至会加重[21]；相关侵入性操作本身就可能将病原菌带入机体体内，特别是随着操作次数的增加，其发生感染的风险会明显增加。
因此，针对SAP多重耐药性感染的相关危险因素，必须做好相关控制措施：控制病房家属探视人数，定期消毒、做好通风，防止病原菌的滋生，避免增加患者感染的风险；给予患者高蛋白低脂饮食，避免呛咳和误吸；保持口腔洁净，及时清理口腔分泌物及食物残渣；严格无菌操作原则，注意手部卫生；积极治疗相关基础疾病，做好早期康复训练准备；尽可能缩短住院时间，选择敏感抗菌药物治疗，同时加强医院感染的管理、医院卫生学监测、做好相关病原菌的监测，及时总结与反馈临床上分离的病原体及其对抗菌药物的敏感性对于控制医院多重耐药性感染的发生有着重要意义。
综上所述，SAP的发病率在临床上相对较高，且发生相关性肺炎的患者病原菌分布主要以多重耐药菌为主，因此对于详细了解引起SAP多重耐药性的病原菌分布情况及发生风险的危险因素，采用针对性的预防措施有着重要意义，值得临床推广。
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（收稿日期：2017-11-14 本文编辑：刘学梅）