经剑突下胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤疗效分析
摘要：目的：分析经剑突下胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤的临床效果。方法：选择过去两年间我院收治的87名前纵隔肿瘤患者作为本次研究对象，回顾性分析患者的临床资料，按照患者实施手术的方式分为两组，依次为经肋间胸腔镜手术组共40人、经剑突下胸腔镜手术组共47人，对比分析两组患者经手术后的临床疗效。结果：两组患者都顺利完成手术，并顺利出院，经随访无死亡病例发生。经对比分析，证实经剑突下胸腔镜手术组临床疗效显著优于经肋间胸腔镜手术组；两组患者的手术时间、术中出血量及术后住院费用对比，经剑突下胸腔镜手术组略高，但差异均无统计学意义。结论：在前纵隔肿瘤的临床治疗中经剑突下胸腔镜手术的实施具有创伤小、术后疼痛轻、术后引流量少的优势，具有临床推广意义。
关键词：经剑突下；经肋间；胸腔镜手术；前纵隔肿瘤
纵隔肿瘤是胸外科常见疾病之一。纵隔内组织器官较多，因其胎生结构来源复杂，故纵隔内可发生各种各样的肿瘤和囊肿。除恶性淋巴源性肿瘤适用化放疗外，绝大多数原发性前纵隔肿瘤若无其他禁忌证，均应外科治疗。传统手术方法为开胸手术，近年来随着微创手术的发展，腔镜技术被广泛应用于胸外科疾病。本研究经剑突下胸腔镜手术治疗前纵隔肿瘤，取得良好临床效果，现做出以下报告。
一、资料与方法
1、一般资料
选择过去两年间我院收治的87名前纵隔肿瘤患者作为本次研究对象，回顾性分析患者的临床资料。包括男性患者39名，女性患者48名；患者年龄从19岁到75岁不等。其中不同程度肌无力17例、胸痛6例、胸闷5例、其他症状4例，另55例患者因其他疾病或体检时发现前纵隔肿物。
按照患者实施手术的方式分为两组，依次为经肋间胸腔镜手术组共40人、经剑突下胸腔镜手术组共47人，术前均将手术方式及相关并发症告知患者及家属，并签署手术同意书。术后病理检查示畸胎瘤2例，胸腺瘤24例，囊肿41例，胸腺增生12例，其他8例。
2、方法
（1）经肋间胸腔镜手术组：根据术前影像学资料决定左侧或右侧肋间手术入路。以右侧肋间入路为例：患者全身麻醉，双腔气管内插管；左侧60°角侧卧位，取右腋中线第6肋间切口1.5cm作胸腔镜观察孔，右腋中线第3肋间作一长约3.0cm、右腋前线第6肋间作一长约2.0cm操作孔，沿右膈神經内侧打开纵隔胸膜，注意保护膈神经，使用超声刀及电钩切除前纵隔胸腺组织及肿瘤。术后常规留置28F胸腔引流管一根及艾贝尔引流管一根。
（2）经剑突下胸腔镜手术组：患者全身麻醉，单腔气管内插管；平卧位，取剑突下1～2cm作皮下隧道至胸骨后，置入胸腔镜，另于左右锁骨中线肋下缘1cm切口作为操作孔，建立人工气胸。先用电钩打开肿瘤表面的纵隔胸膜，从下级开始由下往上极，小心应用锐性+钝性分离，并应用超声刀逐渐游离切除前纵隔肿物，注意保护双侧膈神经、无名静脉，根据术中情况，部分或完整切除前纵隔胸腺组织及肿瘤。术后常规留置28F纵隔后引流管一根。
3、观察指标
观察两组患者的临床指标，包括手术时间、术中出血量、术后置管时间、术后引流量、术后镇痛药使用天数、术后住院时间及住院费用。
4、统计学处理
采用SPSS21.0软件进行统计学分析，计量资料（包括患者的平均年龄、肿瘤直径、手术时间、术中出血量，以及术后置管时间、引流量、镇痛药使用时间、住院时间）采用 表示，两组间比较采用t检验；计数资料（患者性别、肿瘤类型）以n（%）表示，两组间比较采用卡方检验。P<0.05表示组间比较差异有统计学意义。
二、结果
两组患者均顺利完成手术，无中转开胸病例和术中死亡病例。术后随访10～24个月，经剑突下胸腔镜手术组无局部复发，经肋间胸腔镜手术组有1例局部复发，均无术后死亡病例。经剑突下胸腔镜手术组术后置管时间、胸腔引流量、镇痛药物使用时间均明显少于经肋间胸腔镜手术组，差异有统计学意义（P<0.05）；经剑突下胸腔镜手术组手术时间、术中出血量及术后住院时间及总住院费用略高于经肋间胸腔镜手术组，经剑突下胸腔镜手术组术后住院天数少于经肋间胸腔镜手术组，但差异均无统计学意义（P>0.05）。
三、讨论
前纵隔肿瘤是一种临床常见疾病，多表现为胸痛、胸闷、咳嗽、声嘶、等症状，但都缺乏特异性，且其首发症状与肿瘤的部位、大小、性质、有无侵犯周围脏器及合并感染等有关，因而给早期诊断带来较大困难，需结合临床表现及辅助检查才可能确诊。
前纵隔肿瘤一经CT或MR等手段明确诊断后，外科手术常为治疗这类疾病的首选。随着胸腔镜辅助下的发展和微创外科技术的进步，创面美观、恢复更快、痛苦更小的微创术式等优点使胸腔镜辅助下手术在胸外科的应用日益广泛。目前，手术切除前纵隔肿瘤存在多种手术入路，如经单侧肋间、经剑突下、经颈部及经双侧肋间等。经肋间胸腔镜下胸腺切除手术治疗胸腺疾病取得良好效果，与传统开胸手术相比，该术式手术视野暴露良好、胸腺切除完整、前纵隔脂肪及心包脂肪组织清除彻底，符合该类疾病的外科治疗原则，并且达到了微创的目的。
总之，经剑突下胸腔镜治疗前纵隔肿瘤疗效确切、创伤小、术后疼痛轻，手术时间、术后住院时间及住院费用与经肋间胸腔镜手术相当，是一种安全、可靠、可选择的手术入路。通过不断学习、积累经验，在保证手术安全性与疗效性的前提下，应对手术适应证及现有的手术操作方法进行不断地探索与创新。
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