宫腹腔镜联合应用治疗不孕症180例临床观察

【中图分类号】R711.6

【文献标识码】B

【文章编号】1672－4208(2010)16－0047－02

据WH01990年统计，不孕症发病率在发达国家为8％～9％，发展中国家一些地区高达30％，在21世纪成为仅次于肿瘤和心血管的第三大疾病。随着内镜技术的不断发展，腹腔镜和宫腔镜目前已成为诊断和治疗女性不孕症的重要手段。本文对180例不孕症患者行宫腹腔镜联合诊治，取得了较好的效果。现将结果报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2004年3月～2008年3月，临沂市妇幼保健院收治的180例不孕症患者，其中原发不孕67例，继发不孕113例。不孕年限最短2年，最长10年，平均年限(4.3±1.2)年。患者年龄平均24～38岁，平均年龄(27.7±3.4)岁；继发不孕中有1次及1次以上人工流产手术史者95例，有自然流产史11例，有分娩史7例。180例妇女妇科检查子宫正常大小且丈夫精液常规检查均在正常范围内。术前经过一般治疗未受孕。

1.2方法

1.2.1手术准备术前常规检查。无手术禁忌证，月经干净3～7d行宫腹腔镜联合手术。

1.2.2手术步骤使用OLYMPUS公司生产的等离子双极官腔镜电切系统和德国WOLF公司生产的电视腹腔镜系统。患者采用全身麻醉，常规术野消毒铺巾。在脐上做一个10mm的切口，置气腹针，充CO₂气体，气腹成功后，改头低位，维持腹压在12-14mmHg，穿刺10mm Trocar，置入腹腔镜，直视下于髂前上棘内侧2～3cm无血管区穿刺5mm Tro-car，置人相应的操作器械。常规阴道消毒，扩宫颈后置人官腔镜器械，5％葡萄糖液体膨宫，膨宫压力由自动膨宫压力监测仪控制。顺序观察盆腔各脏器，重点是子宫形态、卵巢及输卵管情况，盆腔有无粘连子宫直肠凹陷有无积液、有无内异症病灶，有无肿瘤及其形态与大小。官腔镜观察宫腔形态，尤其注意双侧宫角、输卵管开口、子宫内膜、有无子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、官腔粘连、宫腔结核、子宫纵隔等。在腹腔镜监护下进行官腔镜亚甲蓝通液，动态观察输卵管因素通畅情况，明确不孕的病因，确定进一步手术方案。腹腔镜及宫腔镜下同时行治疗性操作：盆腔粘连分解，输卵管伞端造口术。输卵管整形术、内异症病灶电灼术、子宫肌瘤剜除术、卵巢囊肿剥离术、多囊卵巢表面多点打洞术、子宫内膜息肉切除术、子宫纵隔切除术、宫腔粘连分解术、粘膜下子宫肌瘤切除术。手术切除标本均送病理检查。

1.3判断标准宫腔镜输卵管通畅诊断标准(1)输卵管通畅：插管后推注液体无阻力，镜下无亚甲蓝逆流；(2)输卵管通而不畅：插管后推注液体有阻力，镜下少量亚甲蓝逆流；(3)输卵管不通：插管后推注液体推不动，镜下亚甲蓝全部逆流。视野蓝染。宫腹腔镜联合检查输卵管：输卵管通畅：插管后推注液体无阻力，腹腔镜下见亚甲蓝经伞端流入盆腔。

2　结果

2.1不孕症患者腹腔检查情况见表1。

2.2不孕症患者官腔检查情况见表2。

2.3不孕症患者输卵管通畅情况结果见表3

2.4并发症　粘膜下子宫肌瘤切除术子宫内膜息肉子宫纵隔及宫腔粘连分解在腹腔镜监视下进行，不全穿孔2例，腹腔镜下见子宫壁透亮即刻停止操作。未发现其他与宫腔镜、腹腔镜联合有关的并发症。

2.5术中和术后情况术中出血平均65ml，最多96ml。手术时间平均68.5min。最长152min。术后当天恢复肛门排气率88.5％，拔除导尿管和下床活动率100％。术后3d患者平均体温37.5℃。腹部切口均Ⅰ期愈合，于术后第4天拆线。术后平均住院

4.4　2d，目前统计妊娠率63.8％(115／180)。

3　讨论

3.1宫腹腔镜联合术可提高诊断率宫腹腔镜联合手术不仅全面了解宫腔和盆腔内异常，并可对官腔内膜、子宫及卵巢进行活检，同时可进行输卵管美蓝通液术，更精确地判定输卵管通畅程度，提高了不孕症病因的诊断率。本文结果显示，盆腔炎症造成的盆腔粘连仍然是不孕症的主要原因，输卵管扭曲、积水、阻塞、伞端包裹是主要表现。

3.2拓宽了内镜手术治疗不孕症的范围输卵管阻塞、扭曲、积水、伞端包裹等可在腹腔镜诊断的同时进行治疗。电凝、内凝各部粘连带后，用微型剪剪除粘连带，恢复正常腹腔解剖结构：对于输卵管积水和伞端包裹可以进行输卵管伞端造口术、成形术。在输卵管伞端打洞，钝性扩张造口部，暴露输卵管粘膜，卷袖状翻出输卵管粘膜，并电灼输卵管伞端固定。必要时缝针固定，然后，再行输卵管通液术，见伞端亚甲蓝通畅流出，即手术成功。本文2例不全穿孔，分别发生在子宫粘膜下肌瘤切除术和官腔粘连分解术中。宫腹腔镜联合手术，加强了对官腔镜操作时的监视，一旦发现子宫浆膜面局部泛白、透亮，有水疱出现。即刻停止操作。即使子宫穿孔，也可以即刻在腹腔镜直视下修补，避免了开腹手术。

因此，联合手术拓展了宫腔镜手术的适应范围，可以进行较高难度的宫腔镜操作，降低了子宫穿孔、大出血和邻近脏器损伤等并发症的发生和危险性，增加了官腔镜手术的安全性。

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