50例食管癌患者术后应用三维适形放疗控制癌瘤复发疗效的分析
【摘要】 目的 评价50例食管癌患者手术后应用三维适形放疗后近期疗效。方法 选择2007年1月～2009年1月本院收治的50例食管癌术后纵隔瘤床区复发或纵隔加吻合口复发患者，运用CT模拟定位技术和三维适形放疗技术，PTV为CTV外放1.0 cm,运用5～7个非共面野照射，用剂量体积直方图和等剂量线优化治疗计划，15MV X线，单剂量3 Gy，每周5次，总剂量60～66 Gy，PTV被85%等剂量线所包绕，PTV均匀性为95%～107%。结果 近期疗效为CR 8例，PR 42例，总有效率达100%。1年、2年生存率及1年局控率分别为72%、32%、88%。按RTOG标准评价，急性放射性食管炎Ⅰ～Ⅱ级12例（24%）；Ⅲ级2例（4%）；急性放射性肺炎Ⅰ～Ⅱ级16例（32%），Ⅲ级2例（4%）；骨髓抑制Ⅰ～Ⅱ级8例（16%）；急性心脏损伤Ⅰ～Ⅱ级4例（8%）。结论 三维适形放射治疗能有效提高食管癌患者手术后局部复发病灶的控制率，改善临床症状，延长生存期，是局部剂量升级的有效方法，能提高生存质量，近期疗效满意。
【关键词】 食管癌； 三维适形放疗； 复发； 疗效
食管癌术后局部复发和转移是治疗失败的主要原因，对术后局部复发的治疗国内外多数学者主张以放射治疗为主，但常规放疗受周围组织的限制，疗效难以提高。近年来随着放疗技术的发展，三维适形放疗在临床上得到了应用，使疗效明显提高。本文对2007年1月～2009年1月本院收治的50例食管癌术后局部复发病例应用三维适形放疗进行了疗效分析，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 50例病例中男32例，女18例，年龄43～76岁，中位年龄55岁，术后病理鳞癌Ⅰ～Ⅱ级32例，Ⅲ级12例，Ⅳ级6例；术后分期ⅡA 期10例，ⅡB期20例，Ⅲ期20例（按1997年UICC分期标准）。全部均行胸部CT检查，纵隔瘤床区复发42例，纵隔加吻合口复发8例（吻合口复发经胃镜活检取得病理确诊），术后复发中位时间8个月（2.5～64个月），KPS评分70分，治疗前均行腹部B超检查，部分病例行头颅CT或ECT检查，以排除其他部位远处转移。
1.2 放射治疗
1.2.1 固定放射治疗体位 患者取仰卧位于治疗定位床上，双手交叉上举置于前额，以真空体模固定。在体模及体表标出相应参考点，保证患者与体模相对固定。
1.2.2 设置定位标志点 在CT扫描前，以治疗体位仰卧位于治疗定位床上，在体表设立定位标志，并记录与治疗床的相对位置，应尽可能将定位设置在皮下脂肪少、位移小的骨性标志处。
1.2.3 CT扫描定位 以治疗体位行CT扫描，肿瘤区域行薄层扫描（层厚5 mm）。
1.2.4 三维治疗计划设置 将CT图像扫描至Toplane公司的全身立体放射治疗系统并设计放射治疗计划。（1）患者体表轮廓、重要组织器官及靶区的确认和重建。物理师勾画体表轮廓、重要组织器官，大体肿瘤体积GTV由影像诊断科医师和放射治疗科医师共同确认，临床靶体积CTV在GTV的基础上向四周外扩0.5～1.0 cm,计划靶体积PTV为CTV外放1.0 cm。（2）计划设计。采用5～7个非共面野照射，用剂量体积直方图和等剂量线优化治疗计划，尽量避免或减少重要器官的照射，通过射野方向观视（BEV）及医师方向观视设计照射野，确定各野的适形挡铅，并确定各野权重及分次，同时满足临床治疗的可操作性，每次剂量3.0 Gy，每周5天，总剂量60～66 Gy，PTV被85%等剂量线所包绕，PTV均匀性为95%～107%,脊髓和肺受量在30%等剂量曲线外。
1.2.5 适形放射治疗计划的实施与验证 通过3D TPS计算结果，并打印出挡铅BEV视图及等剂量曲线图，制作适形挡铅，在治疗机上以治疗条件验证各射野的正确性后实施适形放射治疗。
1.3 观察指标 近期疗效在放疗结束后3个月内按WHO肿瘤治疗后客观效果评分；正常组织急性反应按RTOG标准评价。局部控制的定义为胸部CT显视肿瘤完全消退或放疗结束时有肿瘤残存，但随访中肿块稳定或体积不增大。
1.4 统计学方法 应用SPSS10.0统计软件，对生存率、局控率均采用Kaplan-Meier法计算。
2 结果
2.1 近期疗效 50例顺利完成治疗，其中完全缓解CR 8例，部分缓解PR 42例，总有效率（CR＋PR）为100%。
2.2 急性放射副反应 急性放射性食管炎Ⅰ～Ⅱ级12例（24%），Ⅲ级2例（4%）；急性放射性肺炎Ⅰ～Ⅱ级16例（32%），Ⅲ级2例（4%）；骨髓抑制Ⅰ～Ⅱ级8例（16%）；急性心脏损伤Ⅰ～Ⅱ级4例（8%）。
2.3 生存率 所有病例随访至2010年12月，中位随访为38个月（33～47个月），失访2例，按死亡病例计算，随访率达96%（48/50）。生存日期从治疗日开始计算，死亡20例，其中4例死于大出血，2例死于气管瘘，8例死于远处转移，6例死于其他疾病。1年、2年生存率及1年局控率分别为72%、32%、88%。
3 讨论
放射治疗在食管癌患者术后局部复发治疗中的作用是肯定的，Kenji等［1］的结果显示放射治疗后客观反应率为87.9%，症状缓解率为73%。放射治疗对缓解吞咽梗阻、气道压迫及胸背部疼痛等症状具有确切的疗效，但是远期效果较差，尤其是肿块较大（≥3 cm）、分化程度较高的肿瘤对放射线敏感性差者，治疗后肿瘤退缩较慢，要求照射剂量较大，但常规放疗受周围组织的限制，靶区剂量常维持在60 Gy左右，疗效难以提高。
近年来在放疗技术上的最新进展是三维立体适形放疗，其显著的优点是最大限度地减少肿瘤靶区周围组织的照射剂量而明显提高肿瘤区内的照射剂量，从而在不增加副反应的前提下提高局控率，其中准确的摆位、精确的靶区及精确的计划设计与实施是治疗的关键［2，3］。对食管癌术后局部复发且无远处转移的病例采用三维立体适形放疗技术，使剂量分布与肿瘤靶区形状一致，通过共面、非共面多野照射，使肿瘤靶区受到最大剂量的照射，可提高局部剂量，使复发肿瘤有可能得到控制，生存期可望延长。本组50例食管癌术后患者局部复发采用三维适形放疗技术治疗的结果表明，由于提高了分割量及总剂量（生物剂量为78～85.8 Gy），取得了较好的疗效（有效率达100%和1年生存率为72%）和局部控制率（88%）。通过剂量体积直方图和等剂量线优化治疗计划，尽量避免或减少重要器官的照射，使严重急性放射副反应减低（急性放射性食管炎、肺炎Ⅲ级各2例），大部分患者能耐受，但肿瘤浸润气管或主动脉有可能发生气管瘘或大出血，分化差的肿瘤易发生远处转移，预后不隹。对疑有术中残存或局部晚期患者应及早行局部放射治疗，对分化差的肿瘤应配合化疗，以减少局部复发及转移的机会。
总之，三维适形放射治疗能有效提高食管癌患者术后局部复发病灶的局部控制率，有效地改善临床症状，延长生存期，是局部剂量升高的有效方法，能提高生存质量，近期疗效满意。远期疗效及晚期并发症的发生率有待进一步观察。
参 考 文 献
［1］ Kenji N，Hisanori A，Yoshihisa K，et al.Radiation therapy for locoregionally recurrent esophageal cancer after surgery.Radiother Oncol，2001，61（2）：165-168.
［2］ 胡逸民，杨定宇.肿瘤放射治疗技术.北京:北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1999：98-102.
［3］ 蒋国梁.束流强调的适形立体放射治疗.中国癌症杂志，1997，7（2）：142-145.
（收稿日期：2011-09-28）
（本文编辑：郎威）