一例因深静脉血栓意外检出肺癌的临床思考
【摘 要】深静脉血栓形成是恶性肿瘤常见的并发症之一，也是肿瘤患者致死的主要原因之一，两者的关系受到越来越多的关注。本文分享一例诊治深静脉血栓过程中意外检出肺癌的病例。
【关键词】深静脉血栓形成；肺癌
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血管外科常见病之一，其原因可以为特发性的，也可以为继发性，手术、制动、外伤、恶性肿瘤及妊娠是DVT常见的诱因。临床工作中，对于无明显诱因的DVT，有时需考虑到其潜在的恶性肿瘤风险。
1 病例介绍
患者男性，79岁，主因发现左下肢水肿20天入院。左下肢无红肿热痛等不适，无心悸、气短、胸痛、头晕等。既往无吸烟史，无恶性肿瘤家族史，双下肢静脉曲张20余年。于门诊查双下肢静脉超声：左侧股总静脉、左侧大隐静脉；右侧腘静脉大量反流；右侧股总静脉少中量反流；左侧腘静脉中量反流。左侧大隐静脉大腿段腔内条状低回声（不完全血栓形成后部分再通可能），右侧小腿肌间静脉部分稍增宽。门诊以左下肢深静脉血栓形成收入院。入院后查体：左侧锁骨上可触及肿大淋巴结，直径约4cm，质硬，界不清。左下肢膝下15cm周径37cm，左下肢膝上10cm周径43cm，右下肢膝下15cm周径36.2cm，右下肢膝上10cm周径40.8cm。入院后查胸部及颈部CT：1.左肺上叶结节，考虑周围型肺癌可能性大，伴右肺门、左颈部及左侧锁骨上窝多发淋巴结转移。2.纵隔、颈部及右侧锁骨上窝多发淋巴结。3.右肺中下叶条索影。4右侧胸膜肥厚伴钙化。血常规：血红蛋白78g/L，白细胞6.07×109/L，血小板316×109/L。凝血测定均正常。经抗凝治疗后患者左下肢水肿消失。后行左侧锁骨上肿物切取活检术，术后病理为：上皮源性恶性肿瘤，考虑低分化腺癌，来源于肺。免疫组化：CK7（+），CK20（+），TTF-1（—），CDX-2（+），Ki67（50%+），EGFR基因检测无突变。患者及家属拒绝化疗等进一步治疗出院。
2 讨论
下肢深静脉血栓形成是肿瘤患者常见的并发症之一，DVT及相关事件也是肿瘤患者死亡的第二位原因，一旦发生血栓，肿瘤患者的死亡率将增加2-6倍[1]。近年来，随着恶性肿瘤发病率的增加患者人数的增多，肿瘤相关性深静脉血栓形成呈现出上升趋势[2]。现有的流行病学资料表明，约18%-29%的深静脉血栓形成与恶性肿瘤有关，约20%的恶性肿瘤患者会在某一阶段发生深静脉血栓[3]。
恶性肿瘤患者发生血栓的高危因素可以归纳为以下几个方面：（1）肿瘤因素：发生于不同部位的肿瘤其形成深静脉血栓的风险不同，胰腺癌、肺癌、胃癌及血液系统肿瘤的风险较高，而乳腺癌和皮肤癌的风险较低[4]。局部晚期或发生远处转移的患者，其发生深静脉血栓的可能性越高。另外，肿瘤的病理类型也对深静脉血栓的形成有一定的影响，非小细胞肺癌的发生率高于小细胞肺癌，腺癌的发生率约高于鳞癌3倍[5]。（2）治疗因素：手术、放化疗、介入治疗、部分靶向药物的应用都可增加恶性肿瘤患者发生深静脉血栓的可能。此外，中心静脉置管、肠外营养、输血等均有可能会诱发深静脉血栓的形成。（3）患者本身因素：高龄、肥胖、吸烟、既往深静脉血栓形成病史、合并高血压、糖尿病、冠心病的患者或慢性肾脏病的患者，其发生深静脉血栓的风险是无此类危险因素患者的数倍[6]。
随着恶性肿瘤发病率的上升及治疗领域的飞速进展，带瘤生存的患者包括晚期患者的数量都在不断增加，加之治疗手段的多样化，可以预见深静脉血栓患者的发病率也将会呈上升趋势。深静脉血栓形成是某些肿瘤患者最早的临床表现，约3%-10%的患者在确诊一年内被诊断为肿瘤[7]。这也就提示我们在临床工作中对不明原因的深静脉血栓形成患者要积极筛查肿瘤相关疾病，争取早期诊治。
参考文献：
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[4]Geddings， J.E. and N. Mackman， Tumor-derived tissue factor-positive microparticles and venous thrombosis in cancer patients. Blood， 2013. 122（11）： p. 1873-80.
[5]Wang， Z.， et al.， Venous thromboembolism risk factors in Chinese non-small cell lung cancer patients. Support Care Cancer， 2015. 23（3）： p. 635-41.
[6]Konigsbrugge， O.， et al.， Chronic kidney disease in patients with cancer and its association with occurrence of venous thromboembolism and mortality. Thromb Res， 2014. 134（1）： p. 44-9.
[7]申麗华， 张忠伟与朱彪， 肿瘤并发静脉血栓形成196例临床分析. 中国癌症杂志， 2016（04）： 第338-345页.