急诊胸背痛病例回顾——重视胸背痛的临床诊断

关键词 胸背痛 误诊 诊断思路

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.385

急诊医生可来自不同专科，接诊以胸背痛为主要症状患者后，诊断思路欠缺全面，所开具的检查项目可能不能发现原发疾病从而导致漏诊、误诊的情况偶有发生。在急诊科曾接触的5例胸背痛患者，回顾其诊疗过程，个别病例出现不同程度的偏差，胸背痛涉及多种严重的内外科疾病，应提高警惕，扩展思路，避免误诊、漏诊导致严重后果。报告如下。

临床资料

2011年3～6月收治急胸背痛患者5例，男2例，女3例，年龄38～63岁，分别由不同医生接诊，最终确诊胰腺炎1例，胸主动脉瘤夹层1例，急性心梗1例，结核性胸膜炎1例，考虑肋软骨炎1例。

诊断经过：例1：患者，男，49岁，晚饭后突感“心窝及背部疼痛”2小时，并强调背痛明显，体查上腹部有压痛，查血常规及血清淀粉酶，均升高，诊断为急性胰腺炎，收普外科。例2：女，59岁，突发背部剧烈疼痛1小时来院，测血压升高，胸背部体查无特殊，查心电图示左室高电压，胸部X线未见明显异常，请心胸外科医生会诊后再行胸部CT确诊胸主动脉夹层，收心胸外科。例3：患者，男，63岁，夜间以右上腹疼痛就诊急诊外科，既往有胆石症病史，按“胆绞痛”予以解痉、抗感染治疗，治疗3小时后患者剧烈疼痛不缓解，请急诊内科会诊，仔细询问病史后为右前胸持续性剧痛，查心电图示急性心梗，收入心内科。例4：患者，女，46岁，左胸疼痛7天，加重1天，查胸部CT示“肺结核、结核性胸膜炎”，收感染内科。例5：女，38岁，反复间歇性右前胸壁疼痛2年，再发1天，伴发热，T 38.2℃，无咳嗽及盗汗，先往急诊内科就诊，查胸片未见明显异常，予以抗感染治疗，患者以疼痛缓解拒绝进一步检查及治疗，自行回家，夜间因右胸疼痛加剧再次来急诊外科就诊，体查右前胸锁骨中线第5肋局部压痛，查血常规示WBC 11.1×109/L、N 78%，建议行胸部CT，患者未执行，诉平躺后胸痛缓解，在门诊行抗生素治疗后回家，诊断考虑肋软骨炎。

讨 论

胸背部疼痛是急诊患者常见主诉，因其病因多样，涉及多个系统器官及内、外科多种疾病，急诊医生一时较难确诊，很容易造成误诊、漏诊［1］，以致耽误某些严重疾病的及时治疗，造成严重后果。急诊医生不应局限于本专业知识及背景，更应避免思维片面，故掌握系统的临床思维方法非常重要。

疼痛按来源可分为皮肤痛、内脏痛、深部痛及牵涉痛，面对胸背疼痛患者，应判断其疼痛来源，不能只片面考虑自己专业相关疾病。一般可按下列顺序［2］：①胸壁疾患，包括胸部皮肤、皮下组织、肌肉、神经、血管、骨骼及壁层胸膜所罹患的疾病，如例5考虑肋软骨炎及例4的结核性胸膜炎。②胸腔脏器疾病，包括心脏疾病、主动脉疾病、呼吸系统疾病及纵隔疾病，本组病例中有心梗、主动脉夹层患者。③腹部脏器病变，如本组病例中的例1胰腺炎患者，其“胸痛”实为上腹部疼痛，合并背部疼痛，而患者强调背痛，此时若忽视腹部体查就容易出现偏差。④其他原因引起的胸背部疼痛，如痛风等。

引发胸背疼痛的某些疾病，如心肌梗塞及胸主动脉夹层，此两种疾病如不能及时诊断及治疗，后果可能十分严重，甚至危及患者生命，尤应提高警惕。心肌梗死的疼痛性质与心绞痛相似，但更剧烈而持久，患者可伴有呼吸困难、面色苍白、紫绀、脉搏细弱、大汗、血压降低等，遇此表现患者应立即行心电图检查以确诊；若患者为患有高血压的中老年人，突发剧烈胸痛，体查发现四肢血压异常变化，首先要考虑胸主动脉夹层，此时应立即查胸部B超、CT或磁共振检查，首选胸部CT［3］。

总之，由于胸背痛可由严重疾病引起，应引起充分重视，仔细询问病史及体格检查尤为重要，并注意伴随症状，然后选择最适宜的检查以尽早确诊，若遇诊断困难的一定要及时请相关科室会诊，避免耽误治疗引起严重后果及医疗纠纷。

参考文献

1 李文化,陈建国.胸痛误诊7例分析［J］.中国全科医学,2000,5(34).

2 陈智民,超楚生,瞿岳云.常见急症诊疗手册［M］.长沙:湖南科学技术出版社,2001:32-34.

3 甘中亮,苏勇,方道顺.双层螺旋CT对急性胸主动脉夹层的诊断及价值分析［J］.实用心脑肺血管病杂志,2010,18(9):1303-1304.

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