老年ＣＯＰＤ并发自发性气胸３６例临床分析
【关键词】 慢性阻塞性肺疾病（COPD）；自发性气胸
文章编号：1003-1383(2008)05-0589-02中图分类号：R 561.4056.3文献标识码：B
自发性气胸是呼吸内科急症，不及时抢救可能危及生命，对自发性气胸及时正确的诊断与治疗是影响该病预后的重要因素。老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者自身肺功能较差，并发自发性气胸后其肺功能进一步受损，加之回心血量减少及纵隔摆动，易引起心、肺功能衰竭，甚至危及生命，是内科的急症之一。但由于其临床表现、病情演变、胸片特点不典型，易被忽视，应引起重视。笔者收集2000年~2007年我科收治的并发于老年COPD的自发性气胸36例，分析报告如下。
临床资料
1.一般资料 36例中，男性25例，女性11例，年龄63～89岁，平均65.6岁，慢性支气管炎病史＜10年7例，10～20年21例，＞20年8例。COPD诊断符合中华医学会1997年制定的慢性阻塞性肺疾病诊治方案［1］。
发病诱因：呼吸道感染伴有剧烈咳嗽18例(50.0%)，屏气用力(如用力大便，举重物等)7例(19.4%)，情绪异常波动2例(6.6%)，无明显诱因9例(25.0%)。
2.临床表现 起病急剧8例，表现为突然加重的呼吸困难、胸痛、端坐呼吸、大汗淋漓、烦躁不安，2例有休克表现；发病缓慢26例，表现为刺激性咳嗽、胸闷气短、呼吸困难，紫绀等症状在原有的基础上逐渐加重。
气管移位或患侧局限性呼吸音减弱、消失6例(16.6%)，出现三凹征7例(19.4%)，无典型气胸体征23例(64.0%)。
3.气胸部位、类型及压缩面积 左侧气胸19例(52.8%)，右侧气胸10例(27.8%)，双侧气胸7例(19.4%)；闭合型气胸20例(55.6%)，交通型气胸10例(27.8%)，张力型气胸6例(16.6%)；肺压缩面积＜20%13例(36.2%)，20%～60%17例(47.2%)，＞60%6例(16.6%)。
4.并发症及复发率 皮下气肿18例，纵隔气肿9例，血气胸2例，支气管胸膜瘘1例，肺部感染28例，胸膜腔感染3例。复发7例，其中复发1次5例，复发2次2例。
5.辅助检查 有34例经胸部X线和胸部CT检查确诊；有2例因病情较重，无法摄片，行胸膜腔试穿刺抽气后确诊。血气分析：呼吸性酸中毒11例，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒8例，呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒6例。
6.治疗及转归 确诊为气胸后，立即行胸膜腔穿刺抽气减压11例，胸腔闭式引流22例，3例症状较轻，肺压缩面积＜20%的闭合型气胸采用绝对卧床休息后肺复张；有2例因保守治疗无效转上级医院经外科手术治愈。同时给予吸氧，抗感染，纠正水电解质和酸碱紊乱，支持营养治疗，并且针对休克心衰等进行相应的治疗。死亡2例，其中肺性脑病和双侧气胸合并广泛皮下气肿及纵隔气肿各1例。其余治愈出院。
讨论
老年慢性阻塞性肺疾病(COPD)因长期肺泡内压力增高，肺泡毛细血管供应量减少，肺组织营养障碍引起肺泡壁弹性和耐受压力减弱，容易导致自发性气胸的发生。根据本文资料分析显示，老年COPD并发自发性气胸有以下临床特点：①因年龄较大，痛觉敏感性降低，胸痛发生率低，程度不剧烈，本组出现胸痛者仅8例（22.2％）。②基础肺功能差，即使在缓解期亦有一定程度的活动后呼吸困难，发生气胸后表现为呼吸困难的加重或胸闷，经常被误认为COPD急性加重期而误诊。③因存在不同程度的肺气肿，两肺过度充气，发生气胸后病变处肺部叩诊、听诊变化不明显，易漏诊或误诊［2］。④张力型气胸占一定比例，常有烦躁不安，呼吸困难，并且病情进展快，易休克，常常危及生命，应引起充分重视。⑤COPD临床症状与肺压缩面积不呈正比关系。有部分患者，即使肺压缩面积＜20%，亦会出现严重的心肺功能衰竭，尤其是张力型气胸。⑥COPD急性发作多伴有呼吸道急性感染，痰液黏稠，哮喘或咯血；⑦本组共有25例出现水电解质和酸碱平衡的紊乱，高达69.4％。在此基础上并发的气胸多数症状和体征不具典型特异性，极易出现漏诊、误诊而致病情迅速恶化。鉴于以上特点，有下列情况时应考虑气胸发生：①老年COPD患者无法解释的突然出现或者加剧的胸闷、呼吸困难，尤其是出现胸痛时；②临床症状迅速加重，患者出现极度的紫绀，甚至休克，昏迷；③使用抗感染，支气管扩张剂等正规治疗，甚至加大剂量或者建立人工气道后患者症状无明显改善。对此类患者均应做到详细询问病史，认真体检；及早行胸部X线检查，X线检查是确诊COPD患者并发自发性气胸最基本最主要的依据和方法，典型的影像特征为气胸部位透亮度明显增高、肺纹理消失或发线状影等；对于高度怀疑气胸，胸部X线检查不能完全确诊者，可行胸部CT进一步检查，亦可行诊断性胸膜腔穿刺确诊；同时要注意与巨大肺大疱、成人先天性肺囊肿及心肌梗死等疾病进行鉴别。
气胸治疗的目的是尽快排气，使肺复张，解决和改善呼吸困难的问题。老年COPD患者并发自发性气胸的治疗，必须针对病因、气胸类型、部位及压缩面积、临床病况进行综合考虑，采取积极的治疗。①排气减压治疗: 胸腔闭式引流排气量大，可连续排气，有利于裂口闭合，肺复张时间短，治愈率高，是最常用的治疗气胸方法，张力性和开放性气胸都必须采用此法，本组行胸膜腔穿刺抽气减压11例，胸腔闭式引流22例，无效2例，总治愈34例(94.4%)，效果良好。②采用经皮穿插交换导管置入的微创方法进行抽气及胸膜腔闭式引流术，病人痛苦少，对胸壁损伤小，容易接受并可长时间治疗。但是单纯抽气及胸膜腔闭式引流术均易造成复发，经导管胸腔内注入50%葡萄糖液、自身血或鲜血、20%的无菌滑石粉、红霉素、利多卡因等造成无菌性胸膜炎，促使胸膜粘连，可避免复发。③积极治疗原发疾病，控制肺部感染，化痰止咳，避免因咳嗽肺内压力突然增高导致原破口再次破裂。④及时纠正心衰休克，纠正水电解质和酸碱平衡失调，同时加强营养支持治疗。⑤手术治疗：对于多次复发、经内科保守治疗肺部复张不理想、存在支气管胸膜瘘、广泛胸膜粘连限制肺部复张的患者，情况许可，可行胸腔镜下胸膜破裂口的修补，或行激光、肺大疱的切除术，以提高患者生活质量。⑥心理治疗：患者易出现焦虑，抑郁或恐惧等心理，因而要针对性的给予心理疏导，鼓励其增强自信心，以积极的态度配合治疗。⑦加强健康教育：指导患者进行适量锻炼，加强营养，提高机体抵抗力，预防上呼吸道感染。
综上所述，老年COPD并发自发性气胸患者年龄大，体质差，病情重，变化快，必须及早检查确诊，以免漏诊；处理需谨慎，治疗时以综合措施为主，尽早排气，缓解病情，从而降低死亡率。
参考文献
［1］陶仲为.自发性气胸诊治的五个问题［J］.临床肺科杂志，2004，9(3):205-206.
［2］刘盛强.慢性阻塞性肺部疾病并发自发性气胸误诊12例分析［J］.中国误诊学杂志，2002，2(2):562.
(收稿日期：2008-09-01 编辑：潘明志)
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