1例高血糖高渗状态并感染的治疗
【摘要】 高血糖高渗状态是一种好发于老年人的糖尿病急性并发症， 临床表现以严重高糖、高血浆渗透压、脱水为特点， 病死率较高， 探索有效治疗方法， 对提高治疗成功率起到重要作用。
【关键词】 高血糖高渗状态；感染；治疗
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.26.151
高血糖高渗状态是糖尿病急性并发症之一， 多见于老年糖尿病患者， 既往无糖尿病病史， 或仅有轻度症状， 通过饮食控制或口服降糖药治疗。该病发病率低于糖尿病酮症酸中毒， 一旦发病， 病死率较高， 约为40%～70%[1]。探索安全有效治疗及预防措施， 对提高治愈率、改善患者生活质量尤为重要。现将本科1例高血糖高渗状态并感染患者治疗的体会报告如下。
1 病例资料
患者， 女， 76岁， 因查出血糖高5年， 发热、意识不清1 d， 于2014年11月15日入院。患者自5年前查出空腹血糖7～8 mmol/L， 无明显口渴、多饮、多尿症状， 诊断为2型糖尿病， 不规律口服二甲双胍缓释片0.5 g， b.i.d.， 偶尔测空腹血糖10 mmol/L， 餐后血糖未检测。入院前1 d患者无明显原因出现嗜睡， 意识不清， 体温38.6℃， 就诊于当地医院， 曾给予抗感染及激素治疗。入院当天凌晨体温40℃， 伴意识不清， 家人将其送入本院。既往30年前脑出血， 脑萎缩、痴呆、多发性脑梗死病史多年， 遗留肢体活动不灵， 小便失禁， 不能用语言表达自己意愿。1个月前患者活动不灵加重， 并逐渐出现饮水呛咳。入院时查体：体温（T） 38.7℃， 脉搏（P） 108次/min， 呼吸（R）27次/min， 血压（BP）143/76 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。意识不清， 呼吸急促， 双肺呼吸音粗， 可闻及大量干湿啰音。心率108次/ min， 心律齐， 腹软无压痛。骶尾部4 cm×5 cm压疮， 有水泡。双下肢浮肿。实验室检查：血糖36.6 mmol/L， 血钠158.1 mmol/L， 血钾4.2 mmol/L， 血氯118.6 mmol/L。尿酮体阴性。CO222.4 mmol/L， 肌酐207.7 μmmol/L， 尿素23.3 mmol/L。血常规白细胞5.63×109/L， 中性粒细胞88.8%， 血沉100 mm/h。
2 治疗
入院时有效血浆渗透压361.2 mOsm/L， 给予胰岛素微量泵降糖， 静脉滴注生理盐水补液， 保肝、保护胃黏膜、抗感染、化痰及对症支持治疗。2 h液体入量1400 ml， 2 h后复查电解质：血糖25.28 mmol/L， 血钠163 mmol/L， 有效血浆渗透压358.68 mOsm/L， 开始联合鼻饲温开水300 ml q.3h.补液。当血糖下降至16.7 mmol/L以下时， 改为5%葡萄糖加胰岛素补液。6 h复查电解质血钠168.3 mmol/L， 血氯131 mmol/L。
10 h后复查电解质血钠164.6 mmol/L， 血氯127.8 mmol/L。后每4小时复查电解质， 每小时测血糖1次。经34 h， 复查血钠143.3 mmol/L， 血钾3.9 mmol/L， 血氯103.5 mmol/L， 血糖7.34 mmol/L， 有效血浆渗透压301.74 mOsm/L。静脉补液总量4500 ml， 鼻饲补液总量3000 ml。患者神志转清， 体温下降， 复查电解质在正常范围。入院后第5天患者食欲好转， 改为皮下注射胰岛素控制血糖， 皮下注射低分子肝素钙抗凝， 预防血液浓缩导致血栓形成。一般情况好转后复查血沉100.0 mm/h， C反应蛋白（CRP）22.3 mg/L， 胸部CT检查结果示右肺癌并纵隔淋巴结转移， 因患者身体不能耐受， 家属放弃放化疗。
3 讨论
3. 1 诱因及预防 患者既往多发性脑梗死、脑萎缩， 生活不能自理， 无法表达自己意愿， 存在主动摄取水障碍。院外因发热、肺部感染， 曾静脉应用糖皮质激素。发病前存在以上感染、发热应激、脱水、应用激素等多种诱因。对于老年糖尿病患者， 尤其是存在脑血管病变及语言障碍， 平时应注意保持水分摄入量充足， 若出现意识改变， 应想到本病的可能， 及时查电解质、血糖， 并尽量避免应用激素等引起血糖升高的药物。
3. 2 静脉和胃肠道双通道补液， 胰岛素微量泵降糖 静脉补液的同时给予温开水鼻饲， 这种双通道补液途径， 尤其适用于存在心肺疾病、输液速度不宜过快的老年患者 [2]。鼻饲补液利用肠黏膜在脱水状态下迅速吸收水分的作用， 可迅速补充低渗液、纠正细胞内脱水、增加循环血量及肾小球滤过率， 出现利尿效应， 从而降低渗透压和对交感神经的刺激， 减少对呼吸循环系统的影响[2， 3]。配合胰岛素微量泵的使用， 为鼻饲补液提供了广阔空间， 在安全平稳的控制血糖的同时， 避免了大量静脉补液引起心力衰竭、肺水肿、脑水肿等并发症。
3. 3 及早抗凝， 预防并发症 患者脑血管病变遗留活动受限， 长期卧床， 存在血栓形成的危险因素， 本次高血糖高渗状态使血液粘度进一步增加， 故及早应用低分子肝素皮下注射抗凝治疗， 以预防急性心肌梗死、脑梗死及深静脉血栓形成。
3. 4 积极控制感染、消除诱因 患者入院时存在肺部及皮肤感染， 静脉联合应用左氧氟沙星、阿莫西林克拉维酸钾抗感染治疗， 并注意皮肤压疮及口腔清洁护理， 治疗1周后复查血常规恢复正常， 但血沉、CRP仍偏高， 双肺听诊仍可闻及少许湿啰音， 肿瘤标志物异常， 应警惕肺部占位， 故行胸部CT以进一步明确病情。胸部CT示右肺癌并纵隔淋巴结转移， 胸腔、心包积液。因患者一般情况差， 心胸外科会诊建议保守治疗。高渗状态解除后， 复查肌酐、尿素均恢复正常范围， 考虑患者入院时肾功能异常为严重脱水导致的肾前性肾衰竭。入院前1个月患者曾出现活动不灵加重， 逐渐出现饮水呛咳， 病情稳定后为排除新发脑梗死行头颅CT检查， 因患者痴呆不配合， 头颅CT未能清晰显示。对异常指标应注意进一步检查， 不仅利于从根本上消除诱因， 还会发现潜在病灶。
参考文献
[1]陆再英， 钟南山.内科学.第7版.北京：人民卫生出版社， 2008： 792.
[2]陈正女， 张军. 10例高血糖高渗状态患者的护理体会.中国医药指南， 2013， 11（22）：672-674.
[3]沈亚， 包健星.鼻饲补液在高血糖高渗状态患者中的应用体会. 吉林医学， 2015， 36（3）：549-550.
[收稿日期：2015-04-21]
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