霍奇金淋巴瘤误诊为胸椎结核1例
[摘要] 目的 通过对1例侵犯胸椎的霍奇金淋巴瘤病例的临床总结及文献复习，探讨霍奇金淋巴瘤与脊柱结核的鉴别诊断要点及防范误诊措施，以提高对本病的认识。方法 对我院收治的1例胸椎霍奇金淋巴瘤的临床资料进行回顾性分析。结果 本例患者因“胸背部疼痛3个月”入院，入院诊断为胸椎结核，术后病理诊断为霍奇金淋巴瘤。结论 对脊柱肿瘤及脊柱结核的患者，诊断之前应详细了解病情，借助而不依赖影像学检查，尽量避免误诊。
[关键词] 霍奇金淋巴瘤；结核；误诊
[中图分类号] R733.41 [文献标识码] C [文章编号] 1673-9701（2013）26-0127-02
伴有骨侵犯的霍奇金淋巴瘤较少见，本文通过对1例霍奇金淋巴瘤误诊为胸椎结核的病例资料进行总结及文献复习，以提高对本病的认识。
1 病例资料
患者男性，22岁，因“胸背部疼痛3个月”入院。患者于2011年6月突发胸背部疼痛，持续约30 min，自行缓解，后反复出现胸背部闷痛。2011年8月逐渐出现食欲不振，午后低热，夜间盗汗。特来我院就诊。专科查体：胸背部压痛，叩击痛，局部无明显红肿，无波动感，腰部无压痛，活动尚可，双下肢肌力、感觉正常。病理征阴性。行胸椎正侧位X线检查示（图1、图2）：胸椎序列连续，曲度略后凸，胸9椎体略变扁，密度不均匀减低，胸8～胸10椎体双侧见梭形高密度影包绕，胸8～10椎间隙变窄；右上肺纵隔旁见结节状高密度影。考虑：胸9椎体结核。胸椎磁共振示（图3）：胸9椎体楔变明显，椎体及附件呈长T1、T2信号，于STIR序列呈高信号，向后压迫硬脊膜囊；且椎体左侧可见梭形稍长T1、T2信号影。考虑胸9椎体结核并椎旁脓肿形成。胸椎CT+三维重建（图4）示：胸9椎体高度有所变扁，可见大小不等囊样骨质破坏，两侧椎旁软组织可见肿胀，上下椎体大小形态正常，临近椎间隙未见明显狭窄改变。考虑胸9椎体结核可能性大，不排除其他。
2结果
初步诊断：胸9椎体结核。入院后完善各项相关检查，2011年9月3日血沉 34 mm/h、C反应蛋白 26.2 mg/L、结核杆菌蛋白16 Kda 阴性、结核杆菌蛋白38 Kda 阴性、脂阿拉伯甘露糖阴性、肿瘤全套未见明确异常。2011年9月4日开始行抗结核治疗，方案：异烟肼 0.3 g口服，1次/日 、利福平0.45 g口服，1次/日、吡嗪酰胺0.5 g口服，3次/日、链霉素0.75 g肌注，1次/日，同时给予护肝等对症治疗。9月18 日复查血沉38 mm/h，9月26日复查血沉74 mm/h。于9月28日全麻下行胸9椎体结核并椎旁脓肿病灶清除+取自体髂骨植骨+后路钉棒系统内固定术。术中见：胸9椎体骨质破坏，椎旁软组织水肿。术中创面使用链霉素粉及异烟肼。患者9月28日晚22时出现发热，体温38.5℃，29日上午10时体温39.6℃。经请多个科室会诊，体温无下降趋势。术后病理结果回报：霍奇金淋巴瘤。
3讨论
霍奇金淋巴瘤[1]（hodgkin’s lymphoma，HL）是恶性淋巴瘤的一个独特类型。本病在欧美各国发病率高，在我国发病率较低。大多数患者并无明显的全身症状，初次就诊常被误诊为其他疾病。首发症状常为无痛性颈部或锁骨上淋巴结肿大，其次为腋下淋巴结肿大，累及结外器官少见，有骨侵犯的霍奇金淋巴瘤偶有报道[2-4]。20%～30%的患者表现有发热、盗汗、消瘦。发热可低热，有时为间歇高热（Pel-Ebstein热）。此外可有瘙痒、乏力等。X线平片：通常可在双侧前、上纵隔内见不对称结节影，但在放疗前很少发现钙化影像[5，6]。 CT：可显示多发的、较大的软组织肿块，其内无坏死、出血或囊性变，增强扫描强化亦不明显。肿大结节最终可导致明显的占位效应。MR：可显示低T1WI信号和由于水肿及炎症导致的高T2WI信号强度的均匀信号肿块。T2WI低信号可帮助排除治疗后的复发的可能。PET：利用FDG分布可有效帮助评估或分阶段患者复发程度[7，8]。
在全身骨与关节结核中，脊柱结核的发病率最高[9]。约90%的脊柱结核病例的椎体病灶只有一处，约10%椎体病灶在两处或两处以上，每处病灶之间有比较健康的椎体或椎间盘隔开。脊柱结核有其典型的影像特征[10]，如生理弧度的改变，颈椎和腰椎的生理前凸常减少、消失或变为后凸。胸椎的后凸在病灶部位增加。少数患者可有侧弯。明显的椎体破坏可比较容易确定，受累椎体变窄，边缘不齐，密度不均，常可见死骨形成。椎间隙狭窄或消失是椎体结核的X线片的特征性改变之一，但成人中心型病变也可能在较长时间内不侵犯椎间隙。椎旁脓肿也是脊柱结核特有的症状，颈椎可见椎前软组织阴影增大，气管被推向前方或偏于一侧。胸椎可见不同类型的椎旁脓肿阴影。
结核与肿瘤引起骨损害的鉴别诊断[11]：①结核一般同时侵犯多个椎体，相邻椎间隙变窄，而肿瘤多侵犯单个椎体，椎间隙一般不变窄。本例患者X线片可见病灶仅侵犯胸9椎体，椎间隙改变不明显；②骨结核多伴有椎旁脓肿，而肿瘤侵犯周围软组织常表现为肿胀而非脓肿，本例患者胸椎磁共振表现在术前考虑椎旁脓肿形成，但术中并未发现椎旁脓肿，均为椎旁软组织水肿；③骨结核多可找到结核感染的依据及肺部病灶，抗痨治疗有效，本例患者早期抗痨治疗有效，后期血沉居高不降，此时就应怀疑胸9椎体病变是否存在肿瘤可能。
本例患者病程中有午后低热、夜间盗汗，故医生接诊时第一考虑诊断即为胸椎结核，而有了这个先入为主的诊断，此后阅片过程中就觉得胸椎X线及胸椎磁共振显示椎间隙变窄，而病理明确诊断后，再看X线及磁共振图片，此时发现，其实椎间隙改变并不明显。
防范措施：①对疾病临床特点认识不足，不能先入为主认定为一个诊断，而排除其他。本例患者未发现肺部结核病灶，应考虑脊柱病变是否并非结核，是否存在肿瘤可能，不应该单纯只是寻找支持脊柱结核诊断的依据，也应该重视不支持脊柱结核诊断的方面；②详细反复询问病史，认真查体，经常查房，与患者或其家属聊天沟通，有时候可能会获得一些意想不到的资料，而我们可以从这些资料中找出对我们诊断治疗有帮助的地方，不要放过任何有价值的临床资料，随时随地观察病情发展，本例患者病程中有午后低热、夜间盗汗，这一点让医生第一考虑诊断即为胸椎结核，待后期抗痨治疗效果不明显时并未进一步查找其他原因，此时若我们能进一步排查，而不是简单的进行手术，可能会发现支持脊柱肿瘤诊断的依据；③拓宽思路，发现疾病表现与影像学检查不相符合的病例要勤于思考，敢于提出不同的观点，应综合分析病情，不妨大胆地推测疾病可能的诊断，不能一味相信第一诊断，不能一味相信上级医师的诊断，在出现病情表现与诊断不相符合的时候，应拓宽思路，寻找支持或不支持诊断的依据；④不熟悉疾病的影像学表现，对脊柱结核及脊柱肿瘤的X线、CT、MRI检查的认识不够深刻，不了解影像学检查的意义和局限性，太过依赖影像学检查，造成误诊。本例患者已行X线、CT、MRI检查，均考虑胸椎结核，但待病理结果回报后再次阅片，影像学表现的确是支持脊柱肿瘤诊断的，正确认识脊柱结核及脊柱肿瘤的影像学表现，结合疾病的临床表现，综合分析病情，方能减少误诊。
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（收稿日期：2013-05-22）
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