麻醉与快速康复外科
关键词 麻醉；快速康复外科
中图分类号：R614 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）12-0009-02
Anesthesia and enhenced recovery after surgery
FU Guoqiang
（Department of Orthopedics， Shuguang Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200021， China）
KEY WORDS anesthesia； enhenced recovery after surgery
1 概述
在临床实践中，提高医疗护理质量的挑战不在于发现新知识，而是如何把所知道的知识整合到医疗实践中去。快速康复外科（enhenced recovery after surgery，ERAS）促进术后恢复方案是一整套围手术期管理的理念整合。ERAS理念注重利用多模式手段和各种已证实的有效措施，以团队医疗管理模式，缓解手术应激反应，减少术后并发症，从而加速手术患者的术后康复。
外科治疗的目的本身就是要解除或减轻患者的疾病或痛苦，帮助患者摆脱疾病的缠绕而早日康复。但在治疗过程中，要解除患者自身就已存在的疾病状态，需要采取外科手术的方法。但各种治疗外科疾病的必要手段，如手术、麻醉及各种相关和必要的检查和治疗药物等，又会给患者造成额外创伤和附加病理损害。
手术创伤可以引起机体产生过度的应激反应，应激反应是机体的保护反应，一旦过度就会对机体造成损害。患者处于应激状态，会产生各种问题，情绪、手术、低温、置管、输液、疼痛等都可能会给患者造成不利影响。这些应激状态会导致患者新陈代谢过度增强、免疫力下降、血栓形成、抑制胃肠道功能、心血管负担过重、呼吸困难等，从而给患者带来风险。所以在ERAS中，重点关注的核心内容是如何减少和控制围术期的应激和创伤，促进患者器官功能恢复，尽快达到正常或接近正常和生理状态，使不良的生理干扰迅速减少，改善预后。
以往针对需要手术治疗的患者，麻醉医生、外科医生和护士也一直在通过各种方法促进患者的尽早康复，但通常特别关注于各自的治疗和护理阶段。由于各部门专业分割细化，各自工作内容的衔接疏漏往往会增加，导致手术和麻醉等的相关并发症无法得到及时准确的处理，从而影响康复过程。人体是一个整体，在治疗中应该是全过程得到统一的照顾，由分而治之转变到统而治之，即各治疗单位应互相了解彼此的治疗目的及治疗过程可能带来的问题，在制定治疗方案时应考虑如何优化治疗过程，各治疗单位在治疗过程中所发生的问题如何尽最大的可能互补解决。因此，需要在此过程中有统一的治疗决策，各治疗部门密切合作是成功的关键，而且这种合作要贯穿治疗的始终。
2 麻醉与ERAS
麻醉是手术治疗必不可少的条件，各类外科手术都离不开麻醉科的参与。麻醉的目的在于抑制手术创伤造成的各类应激反应。但麻醉在创造手术条件的同时，也会因为相关的治疗和所使用的药物，给患者的术后康复带来问题。就ERAS而言，麻醉工作的目标应该在以往提供最佳手术条件、最小化疼痛和保障围麻醉期患者生命安全的基础上，向确保患者的合并疾病得到最佳处理、促进患者术后康复转变。
麻醉本身就应涵盖患者的整个治疗康复过程，而麻醉医生在ERAS工作的特别关注点及其工作展开的一系列措施主要包括：①术前的心理疏导、患者身体及物质方面的充分准备；②术中对麻醉方法的优化、精准监测及采取微创手术的方法；③术后舒适化治疗，包括镇痛、恶心呕吐的防治、促进胃肠蠕动功能恢复及早期下床活动。许多与麻醉相关的管理措施都会直接影响手术患者的康复速度和康复质量，因此要求注重每一个细节和流程并规范化。
2.1 术前
首先是对患者及家属进行宣教，这也是ERAS得以成功的首要步骤。在实施手术之前，向患者及家属介绍围手术期的相关知识，通过术前教育减少患者的焦虑和紧张，并取得患者的积极配合。宣教內容应该包括麻醉在手术治疗中的必要性；可能采用的麻醉方式及患者可能的感受；麻醉中可能出现的相关并发症及解决方案；术后创口痛的镇痛策略；康复各阶段可能出现的问题以及应对策略；围术期患者及家属如何配合医疗护理工作以促进患者术后康复。
同时，作为麻醉医生，还应充分了解病情及变化，对患者进行详细的体格检查，分析判断各种检查结果，作出综合评估。尤其应对贫血、术后感染可能、疼痛情况、凝血功能、液体输入等的治疗方案进行优化。手术应激相关的生理变化及炎症反应会诱导并发症的发生，因此需要采取一系列措施控制应激及炎症反应。麻醉前的合理用药可以起到控制应激、缓解焦虑、维持术中血流动力学稳定、减少术后不良反应。
2.2 术中
通过对患者及病情的了解，制定出标准和规范化的围术期麻醉计划。麻醉方法的改进对于患者术后快速康复非常重要。根据病情和手术方案，精心选择麻醉方法和麻醉药物。按照手术要求，尽可能选择联合区域阻滞麻醉，以减少阿片类药物的摄入。需要选择全麻时，应尽可能使用起效快、作用时间短的药物以保证患者的快速清醒和早期活动。
术中严密监测患者呼吸、循环及神经生理学等指标，有助于在保证麻醉状态能够满足手术条件的前提下，保持合适的麻醉深度，以利于预防患者术中知晓和促进全麻恢复。手术开放的创面和低温液体的输入等可使手术患者发生低体温，术中保持患者的正常体温是减少术中因低体温而引起的应激反应、出血、术后感染发生的有效手段。手术日及术后控制液体的输入可以避免液体过多而引起的胃肠道水肿、肺部液体过多，有利于减少术后胃肠道和呼吸循环系统并发症、缩短住院时间。
2.3 术后
术后影响患者恢复的因素除原有的疾病状态变化和个体组织器官功能状态外，与手术创伤有关的因素主要有术后疼痛、应激反应、气管功能障碍、术后恶心呕吐、肠梗阻、低氧血症、睡眠障碍等，其中排名第一的是术后疼痛。术后疼痛是一种疼痛应激，其本质是在外科手术医生的控制下，对患者造成的基于治疗目的的损伤，具有选择性和序贯性的特点，本身也会给患者带来身体上的痛苦和心理上的负担，还可能使患者的胃肠道功能、心肺功能、凝血功能、内分泌代谢等出现异常，引起各种相关并发症。
术后镇痛不足的情况在临床上比较常见，其原因并非新药或技术发展不足，常因临床医生对传统药物和方法不能正确应用或管理不当。因此，优化疼痛治疗管理非常重要。目前的理念是个体化的预防性镇痛结合多模式镇痛，即在疼痛发生前预先以药物和技术手段实施干预，减轻疼痛发生时可能的中枢敏化现象，疼痛出现阶段选择联合药物及适宜的技术，以最大化镇痛效果，最小化药物及技术可能带来的不良反应。镇痛药物主要包括非甾体类、局部麻醉药、曲马多和阿片类。当前的用药理念是首选非甾体类，联合用药，尽量减少阿片类药物的使用。镇痛技术除口服全身性镇痛药外，主要包括椎管内阻滞、椎旁神经节阻滞、持续的周围神经阻滞、持续的手术切口旁置管及腹横肌平面阻滞。
术后常见并发症也应得到恰当的防治。恶心呕吐是术后常见且影响康复的主要并发症，预防可在麻醉时尽量减少和控制有产生恶心呕吐作用的麻醉药物，选择可替代药；使用恶心呕吐治疗药，主要包括5-羟色胺受体拮抗药、抗组胺类药、丁酰苯类药、M型胆碱能受体抑制剂、糖皮质激素类等，推荐两种以上药物联合使用。术后肠麻痹多由于手术的直接刺激、麻醉药物的使用、液体输入过多、机体内环境异常等造成，也是影响术后康复的原因之一。防治策略主要是针对病因，采取减少阿片类药物的用量、实施微创手术、术后使用选择性外周阿片受体拮抗剂、减少鼻饲管使用、咀嚼口香糖、早期进食和下床活动。
当然，ERAS在不同的治疗部门有明确的分工，但整个过程又需要各部门的密切配合和相互联系。比如术后下肢静脉血栓的防治，麻醉医生可以通过硬膜外置管，在起到镇痛作用的同时，又能通过扩张血管，减轻血流瘀滞，改善下肢循环功能；外科床位医生可通过给患者服用适量的抗凝药，减少血栓形成的概率；護理部门则可通过使用下肢间歇充气加压装置降低下肢深静脉血栓形成的发生率。
综上所述，ERAS是一种整体治疗概念，还在不断完善中。它要求医护人员在外科治疗过程中，持续观察、总结有益于患者康复的各种身心医疗手段，并在医疗实践中实施，让患者获得最大收益。