探讨核电调试防人因管理

摘 要：核电厂调试是一项庞大、复杂、质量安全标准高的系统工程，甚至一些重要调试试验必须经过国家核安全局的批准才能放行。人因的防御与企业的质量安全有着密切的关系。纵观国外核电的几次灾难性事故，其中人的行为及影响是重要诱因。如1979年美国三哩岛事故导致核工业界的直接经济损失达100～200亿美元，而这次事故中操纵员的失误是引发这次严重事故的主要原因。据统计和研究结果表明，核电发生的各类事件中直接或间接与人因有关的事件占总数的60%～70%，实践表明人员行为失误已成为事件的主要诱因。因此核电建设阶段调试防人因管理显得十分重要。

关键词：核电厂调试；防人因管理；案例分析

DOI：10.16640/j.cnki.37-1222/t.2016.16.242

1 调试防人因管理的目的

调试防人因管理主要针对的是怎样克服和避免“失误”，即无意图失误。目的就是要帮助调试人员在核电调试活动中能够认识、正视错误风险的前兆，并且能够消除导致风险的因素。在一个调试作业活动中，里面可能隐藏着导致人因失误的诱因，若不及时进行识别，很可能导致调试活动的失败。采取有效的防人因失效管理，规避这些失误的先兆，可以大大减少人为失误。

2 调试防人因管理的实施

为有效预防调试阶段的人因失效事件，保证调试的安全质量，按照“分析培训、应用落实”两个步骤，通过制定管理目标，查找人因管理存在的不足，强化培训，促进各项防人因措施的落实，达到强化调试人员安全意识、提高调试人员防人因技能、根本预防人因失效事件的目的，持续调试安全质量稳定的良好局面。

2.1 分析人因案例，开展专项培训

2.1.1 调试人因失误的类型及主要诱发因素

通过对过往的人因失效导致的事故进行深入分析，人因失误分为三大类：技能型失误，规则型失误和知识型失误。据经验反馈数据统计，从失误类型来看，核电调试阶段规则型失误人因事件和知识型失误人因事件占到人因事件总数的85%。从预防的角度出发，对现场规则的遵守和完善是预防人因失效的关键，加强知识技能培训是预防人因失效的重要手段。

剖析核电领域的人因事件，发现调试活动常见的几种人因失效的陷阱为：时间紧迫、环境干扰、任务繁重、面临新情况、休假后第一个工作日、指令含糊或有误、过于自信、沟通不准确、工作压力过重等。从人因失效的陷阱来看，面临新情况、过于自信和沟通不准确是导致调试人因事件的主要陷阱，也是人因预防的重点。熟知人因工具的使用是避免人因陷阱的主要手段。

2.1.2 开展专项培训，提高防人因技能

结合人因管理目标及人因防御薄弱点，制定了项目部级、部门级、班组级三级纵深防人因培训计划，参照核电授权上岗制度，将该项培训考核纳入项目部授权上岗硬性指标中，将培训考核工作落实到实处。

（1）组织全员学习防人因专题培训及防人因示范视频内容，全员建立正确的防人因文化理念，提升预防人因失效意识，熟悉防人因工具的使用。

（2）结合核电调试的‘机电一体化’要求，组织调试全员进行跨专业的培训，达到知识广度的积累，通过每月定期的部门专项培训及各班组内技能实操提高业务水平，促进专业技能的熟练。在充分熟悉有关调试系统和设备状况的基础上进行调试活动，可以有效防止人因失效，避免知识型、技能型人因失误。

（3）加强核电调试管理程序的培训学习，组织参加调试安全质量技能比武，以比促学，学以致用，在理解流程、掌握规则的前提下严格按照程序办事，做到有章可循。

2.2 防人因工具的应用

经过现场实践和大量的经验反馈，针对常见易发的人因失效陷阱，调试防人因管理采用班前会、隔离管理、人因工具卡、明星自检及监护制等多项防人因工具辨识人为失误的前兆，发现导致失误的潜在风险，消除隐患，在防人因失效方面起到很好的效果。下面以明星自检、人因工具卡两个实例进行应用说明：

2.2.1 明星自检（STAR）

关键调试活动之前暂停一下（Stop），想一下工作风险（Think），然后再按要求进行工作（Act），最后再回顾一下（Review）。四个单词的第一个字母组成STAR，即明星自检。自检有助于将精力集中在工作的设备上，在实施前思考预定的操作及其预期结果，并在实施后核实结果；若不能确定操作是否正确，则在着手下一步操作之前解决存在的明显疑惑。若核实操作正确，就可进行操作，并在操作后对结果进行审查。经过现场实践摸索，总结出调试工作时使用步骤：

（1）停下来；

（2）查看要操作的设备的房间位置及设备编号是否正确，避免走错间隔；

（3）预想一下，这样操作的后果；

（4）按照规程或操作单进行正确操作；

（5）操作完成后观察结果，看是否和预想的结果一致。

自检有助于在接触设备时防止错误发生，将人因失误消灭在萌芽状态。在调试过程中应用效果显著，大大减少了经验主义及惯性工作思维导致的人因失效。

2.2.2 人因工具卡

使用调试人因工具卡，将调试活动中各种防人因控制要素识别出来，如隔离管理、试验排疑、班前会、三段式沟通等，分析出每一项要素的常见失效症状，制成卡片，卡片正面是规范的做法，反面则是导致失效的症状，做到人手一册。充分利用班前会的时间进行重点学习，做到全员参与讨论识别，每天选出与当天工作内容相关的要素进行复述，让每一个成员明确规范的行为及失误的症状。如当天的调试作业中需要进行配电系统变压器充电试验，涉及的防人因要素之一就是三段式沟通，通过每天班前会的学习让全体参与试验的人员明确三段式沟通分为三个阶段：1）发送人发出信息，要求复述；2）接收人复述信息，要求确认；3）发送人确认接收人复述正确，必要时提问并澄清疑点。同时要辨识三段式沟通失效的症状，如信息传递遗漏，信息更新不及时，信息分析不准确，未及时反馈突发情况等，班前会上可以适当假设这些人因失效行为导致的潜在风险、后果，如信息传递一旦遗漏或突发情况未及时反馈可能导致对方误合闸送电，极易导致严重的人身伤害、设备损坏。因此使用人因工具卡可以让全体参与试验人员提前认知失效风险，避免无意图的失误。

总之，通过以上调试防人因措施的落实，提升了核电调试人员的人因风险意识，弥补了人因控制短板，不论从现场人员行为的规范、班组建设的完善还是调试程序的执行、隔离状态的控制都有了质的变化，整体提高了核电项目的人因管控水平，从实践方面丰富了人因建设成果。

3 调试防人因管理的提升

前面的核电调试防人因管理的‘两步走’可以推广应用。更进一步，工程企业可以建立适合企业的人因管理模式。一是从行为规范，工具使用，组织完善，文化培训等多方面形成人因防御屏障，在此基础上建立一套人因管理体系是人因管理的发展方向。二是构建完整的人因事件分析标准化评价流程，一旦发生人因事件，能够公开、透明、客观的剖析问题的直接原因、间接原因、根本原因，否则在人因事件调查分析中过多关注个人因素容易忽略潜在的组织缺陷，从而导致事件的重发。三是搭建人因事件数据共享平台，增加防人因管理模块，实现各项目间的‘大数据’平台，对重要事件纠正行动的落实形成闭环，防止同类事件在其他调试项目发生。

4 结语

防人因系列培训和防人因工具应用是人因管理两个强有力的抓手，通过全体人员的努力达到了调试防人因的管理目标。调试防人因管理是一个持续性的工作，需要不断追求卓越，持续改进才能保证调试工程的安全质量。防人因管理不仅是调试项目需要，工程建设的各个板块都可推广使用。通过防人因失效管理的提升和完善，将逐步形成防人因失效的管理体系，全面纵深防御工程建设阶段人因失效事件，真正做到安全第一，质量第一。

参考文献：

[1]陈涛.防人因失误在核电建设质量缺陷管理的应用[J].核标准计量与质量，2015.

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