1例鼻咽癌侵犯颈内大血管致鼻部大出血的急救与护理

【摘要】报告1例鼻咽癌复发侵犯颈内大血管合并大出血患者的急救与护理要点。护理重点为鼻咽癌大出血时保持呼吸道通畅，建立静脉通路，有效地止血及抗休克治疗，监测生命体征，加强管道的护理，提高抢救成功率。

【关键词 】鼻咽癌；大血管；鼻出血；急救；护理

【中图分类号】R473.5【文献标识码】A【文章编号】2095-6851（2014）06鼻咽癌是由于原发癌突破表面黏膜而出现血涕，常于回吸时鼻分泌物带有血丝或血块，以晨起后多见，是早期症状之一。晚期癌肿溃烂时，可有脓样涕，当侵犯颈内血管时，动脉壁破裂口较大时可造成大量鼻出血 ［1］。引起不易制止的大量出血，甚至有生命危险。2013年8月28日，本院神经内科三病区收住一例鼻咽癌复发侵犯颈内大血管合并大出血患者，经急救及精心护理后，患者生命体征平稳转介入科进一步治疗，现将急救与护理报告如下：

1临床资料

患者，老年男性，73岁，因“右侧眼裂变小2月”以眼裂变小待查：放射性脑病? 放射性颅神经炎？鼻咽癌复发？室性早搏、贫血收住入院。患者“鼻咽癌史，曾放疗一个月，室性早搏3年，未正规服药治疗。”入院查体：神志清，精神软，右侧眼裂变小，右侧瞳孔直径2.5mm，左侧瞳孔直径3mm，对光反射灵敏。颈软，四肢肌力5级，肌张力正常。两肺呼吸音清，未闻及啰音，心律不齐，可及早搏，未及病理性杂音，双下肢无水肿。 (2013-08-31 )行CT检查提示：鼻咽顶后壁及右侧壁恶性肿瘤，考虑鼻咽癌可能大，伴右侧咽旁间隙广泛浸润，斜坡及右侧颅底骨质破坏。患者9月1日出现鼻出血2次，每次出血量约50ml，考虑鼻咽癌复发，建议填塞止血，患者家属拒绝。9月2日中午11：25患者突发右侧鼻腔大量出血，口腔中同时伴有大量血块涌出，同时伴有呼吸困难，意识逐步不清，瞳孔散大，血压下降，氧饱和度下降，立即清除患者口鼻腔分泌物，开通静脉通路加快补液治疗，床边备抢救车，通知主管医生及麻醉科。11：28患者大汗淋漓，口腔以及鼻腔血液仍呈喷射状喷出，出血量约600ml，氧饱和度下降68%，四肢湿冷，血压已测不出，予呼吸皮囊辅助通气。并于维生素K1注射液 10mg 肌肉注射，静脉注射巴曲亭2U。11：34患者血压测出68/34mmHg，出血仍不止，出血量已达1000ml，五官科医生、重症监护室医生、麻醉科医生等多科协助抢救。11：35麻醉科医生予气管插管，过程顺利，予人工呼吸机辅助通气。此时患者神志转清，呼之可示意，可用闭眼，点头等动作表示，配合治疗，监护心率118次/分、血压66/46mmHg、血氧饱和度94%，五官科医生经右鼻腔予导尿管气囊充气后压迫止血，妥善固定。继续予补液、输血、止血、抗感染、对症支持治疗。患者生命体征平稳，病情稳定，住院6日后转介入科继续治疗，一周后随访患者介入手术顺利，康复出院。

2急救与护理

2.1抗休克治疗

严重休克可导致重要组织器官的灌注不足，低氧严重易引起一系列生理改变，甚至发生多器官功能障碍综合症。积极抗休克是提高抢救成功的关键。本例患者突发鼻部大出血发生在中午11点左右，护士立即评估患者，报告医生，确定抢救方案，吸氧、心电监护、交叉配血，在使用PICC（Peripherally Inserted Central Catheter）静脉通路的情况下再次建立另一血管通路，加快输液；配合医生积极抗休克治疗，输液过程中遵循先晶体后胶体的原则，快速输入平衡液、代斯、加压、输血，扩充血容量；快速输液后患者血压仍不能维持正常值，遵医嘱予多巴胺200mg加生理盐水30ml微泵以5ml/h使用，并根据血压调整速度，使血压维持在90/60mmHg以上，在1.5小时抢救过程中共输液2000ml，输红细胞2U，经过上述处理，休克症状缓解。

2.2保持呼吸道通畅

患者鼻咽部癌肿瘤侵犯右侧鼻咽部血管（颈内动脉，颈外分支及静脉）大量出血易在口、咽部形成血凝块，引起窒息，窒息不尽快解除，死亡率极高 ［2］。因此，保持呼吸道通畅，及时评估气道情况非常重要。本例患者口鼻腔大出血时立即置患者侧卧位，头偏向一侧，及时清除口鼻腔内血液，并予床边吸引器连上头部已经被修剪成大口子的吸痰管吸出大量血块，预防吸痰管堵管延误抢救时机，10分钟内麻醉科予气管插管，呼吸机辅助呼吸，监测气囊压力，患者大量出血，出现一过性氧饱和度下降，考虑有误吸存在，未发生窒息。

2.3迅速有效止血

鼻腔内大出血时，为了抢救生命，用明胶海绵或凡士林纱条填塞止血是一种常见止血措施。鼻腔内填塞止血主要机理是压迫鼻腔内血管，达到压迫止血的效果；同时凝固血液形成栓子，栓子不断扩大，最后到达出血血管的部位，使出血停止 ［3］。本例患者鼻咽癌侵犯大血管范围广，又因本次住院期间多次少量出血，所以医嘱予维生素K1注射液 10mg 肌肉注射，静脉注射巴曲亭2U，鼻腔内气囊导尿管气囊充气压迫止血，将16F气囊导尿管进鼻腔、后鼻孔插至咽部后，注气15-20ml，回拉导尿管，确认固定后鼻腔处，尾部向外绕住纱布一圈后固定在鼻孔处，做好标记，保持一定的牵引力，剩余导尿管在脸颊部固定，观察口咽部有无出血，以判断后鼻孔是否被完全封堵，气囊压迫后5分钟出血明显减少。

2.4 密切观察病情变化

给予持续心电监护，每隔10-15分钟监测记录血压、心率、呼吸、SpO2、CVP及尿量，并注意脉搏的强弱与节律，如血压回升，脉搏减慢有力、脉压增大，说明容量血管收缩情况有所改善及功能良好；监测CVP并动态观察其变化趋势，指导液体量的输入，防止心力衰竭及肺水肿；观察止血效果，注意口鼻腔内有无渗血情况；注意皮肤、粘膜及口唇、指甲颜色，观察四肢温度、尿量，准确记录出入量、颜色、气味及有无血凝块；观察全身皮肤瘀斑及针眼出血情况，结合血常规及出凝血时间监测，警惕弥漫性血管内凝血的发生；密切监测血糖变化，警惕应激性胰腺炎的发生。本病例全身皮肤粘膜完整，无散在瘀点瘀斑，血糖稳定。

2.5并发症的观察及护理

2.5.1肺水肿

大量出血后需要快速补充血容量 ［4］，输入量过多及速度过快易发生急性肺水肿 ［5］。本病例中出血量1000ml左右，给予大量输血和输液，红细胞共4单位，血浆400ml，白蛋白200ml。护理过程中严格输血、输液的速度和量，密切观察血压、心率、呼吸，注意有无胸闷、气促、咳嗽、咳粉红色泡沫样痰，一旦出现胸闷、气促、咳嗽咳痰，及时报告医生处理。本病例未出现肺水肿。

2.5.2 感染

由于患者大量出血，出现一过性氧饱和度下降，考虑有误吸存在，加上气管插管、导尿管等明显增加感染机会。应保持病室空气流通，每天开窗通风换气，减少探视人员；保持床单位整洁；加强气管插管护理，会阴护理，严格无菌操作；每天更换气管插管胶布，并进行口腔护理每天2次，观察口腔内有无溃疡，及时用药；保持会阴部清洁，每天一次会阴护理；由于病变在鼻咽部，暂不能留置胃管，静脉增加营养治疗，增加抵抗力；该患者大出血当天最高体温达39.4C°，遵医嘱使用抗生素，注射用哌拉西林他唑巴坦 4.5g 静推 1次/8小时，抗感染治疗，并给予物理降温，严密观察体温变化，保持全身皮肤清洁，两天后体温回复正常。

2.6心理护理

患者突发口鼻腔内大出血时有濒死感，情绪紧张，担心预后情况，家属极度悲观。在抢救过程中，耐心细致作好各项操作的解释工作及治疗方案，让患者及家属了解治疗过程，树立战胜疾病的信心，缓解焦虑症状。本例中患者意识转清后能正确面对疾病的突发状况，积极配合，家属情绪稳定。

2.7管道护理

本病例中患者留置气管插管、气囊压迫止血管、PICC管、导尿管，予加强管道护理，各种管道明显标识，妥善固定；每天进行气管插管护理，每周更换导尿管的引流袋，记录尿量，颜色，每次静脉用药完成后进行规范的封管，每周维护PICC管，观察穿刺周围的皮肤情况，避免导管扭曲，贴膜的松动情况，并且预防意外拔管。本病例无导管感染及意外拔管情况发生。

3小结

鼻咽癌复发侵犯颈内大血管合并大出血患者的急救与护理重点是配合医生积极抗休克止血治疗，保持呼吸道通畅，加强病情观察，了解病情变化及口腔出血情况，做好各项导管及心理、生活的护理，提高抢救成功率。

参考文献

［1］陆建吾，游潮．颅底骨折致鼻腔大出血的治疗［J］．中华创伤杂志，2005,21(3)：218-219．

［2］吴春香，林腾珠．气囊导尿管在颅底骨折合并鼻腔大出血中的护理［J］．全科护理，2010,8(8)：2185-2186．

［3］蒋争鸣，曹乐胜，姚力芝，等．后鼻孔鼻腔治疗前颅底骨折鼻大出血［J］．创伤外科杂志，2002,4(4)：213．

［4］吴在德．外科学［M］．5版北京：人民卫生出版社，2002:2．

［5］王硕，王欣然．大量输血患者合并出血的护理进展［J］．中华护理杂志，2006，41(2)：167-169．

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