燕树勋教授从肝论治甲状腺癌术后疾病经验总结

[摘要] 甲状腺癌（TC）是内分泌系统多见的恶性肿瘤。燕树勋教授认为甲状腺疾病，包括TC及TC术后疾病，无论是从经脉循行还是生理病理变化来说，都与肝密切相关。燕教授认为TC术后常见病因有七情致病、手术创伤、碘及甲状腺激素等，并重视情志因素在疾病演变过程中肝气、肝火、肝阳的区别，并提出肝气郁结、肝火旺盛、肝阳上亢为TC及TC术后早期患者的主要病机。本文通过总结燕树勋教授从肝经论治及结合中医药治疗TC术后的经验，来对这一疾病进行探析。

[关键词] 甲状腺癌;燕树勋;从肝论治

[中图分类号] R736.1          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）09（a）-0138-04

[Abstract] Thyroid cancer （TC） is a common malignancy tumor of the endocrine system. Professor Yan Shuxun believes that thyroid diseases， including TC and postoperative TC diseases， are closely related to the liver， whether they are from the meridian circulation or physiological and pathological changes. Professor Yan believes that the common causes of postoperative TC include seven-pathogenic diseases， surgical trauma， iodine and thyroid hormones. He also attaches importance to the differences in the emotional factors of liver qi， liver fire， and liver yang in the process of disease evolution， and proposes that stagnation of liver qi， exuberance of liver fire， and upper hyperactivity of liver yang are the main pathogenesis of early patients in TC and postoperative TC. This article analyzes the disease by summarizing Professor Yan Shuxun′s experience in the treatment of TC from the treatment of liver diseases and combined with Chinese medicine.

[Key words] Thyroid cancer; Yan Shuxun; Treatment from the liver

甲状腺癌（thyroid carcinoma，TC）是内分泌系统多见的恶性肿瘤[1-3]，女性发病高于男性[4-6]。2017年发布的《中国最新癌症数据》指出：TC发病率上升趋势快，高发于全国所有城市，且大城市女性罹患乳腺癌和TC风险最高，需要特别关注[7]。燕树勋教授是医学博士，博士生导师，河南省学术技术带头人，河南省科技创新杰出青年，河南中医药大学第一附属医院内分泌科副主任，师从陈如泉教授。陈教授是湖北中医药大学二级教授，博士生导师，首届“全国名中医”，湖北国医大师，全国第三批老中医（药）专家学术经验继承人指导老师，国家中医药管理局瘿病学术流派工作室代表性传承人。长期从事甲状腺相关疾病的诊断、治疗和研究。燕树勋教授是湖北陈氏中医瘿病学术流派主要传承人、河南工作站负责人，具有深厚的中医理论知识、丰富的临床经验。燕教授特别擅长治疗TC术后相关疾病和甲状腺相关眼病。笔者多睹燕树勋从肝论治TC术后相关疾病，辨证施治，屡获良效。现将燕教授经验介绍如下：

1 从肝论治TC术后疾病的理论依据

1.1 解剖位置

肝脏是人体内最大的代谢器官。中医学中肝为五脏之一，并不局限于某一部位，某一系统。《灵枢·经脉》中有“肝足厥阴之脉，……属肝，络胆，……循喉咙之后……”[8]。甲状腺位置处颈前部，为“H”形，分为左右两叶、峡部、锥状叶。其左右叶为锥体形，位于甲状软骨中部下方，第4气管环上方。甲状腺可随吞咽在喉部上下移动。这与肝的经脉循行一致。故甲状腺相关疾病必然受到“肝”的调控。

1.2 中医对甲状腺疾病的认识

中医学在天人相应思想指导下，形成五行结构系统，来说明人与自然环境的统一。如肝脏对应五行为木，在五化属生，在五气属风，在五季属春，在五官属目，在五志属怒。风性主动，而春季风气偏胜，人体肝气相应旺盛。甲状腺分泌的甲状腺激素最重要的生理功能就是促进生长发育，表现在身高、智力等方面，这与肝所属生、春、木有异曲同工之妙。《格致余论阳有余阴不足论》指出：司疏泄者肝也。其疏泄之用可以体现在以下几个方面：①气机调畅。气血的畅达需要肝气的条达。如果肝气条达异常，临床能够见到烦躁发热，容易引起生气、头痛、失眠等症状。甲状腺激素能够激发新陈代谢，增加中枢神经系统兴奋性。病理状态下，若甲状腺激素分泌过盛，亦有情绪急躁、易激动、烦热等现象。②情志调节。七情致病，首先伤肝。肝之志为怒，可由肝之精气化生。如果长时间的忧郁难解又或者大怒、暴怒，会引发肝脏疏泄功能的紊乱，表现出肝气郁结、肝火旺盛等症状。例如情绪低落，容易发脾气，头痛，头晕，耳鸣等。肝经循行经过甲状腺，临床调节患者情志，往往可使甲状腺相关疾病得到改善。③促进津液输布。气可行津，气行助津布。若津液运行障碍，则有聚湿成水、生痰化饮之患，痰凝气滞交阻于颈前，则成瘿疾。④女子。女子以肝为先天，肝主藏血，女性以血为用。女子能按时排卵，经行通畅，正常受孕和产后哺乳都与肝之疏泄、藏血功能相關。《知医必辨》云，“五脏之病，肝气居多，而妇人尤甚”，“肝气者，妇女之本”。⑤健脾胃，促消化。经云：“食气入胃，散精于肝。”脾升胃降及胆汁的分泌维持消化、吸收正常运转，又必须借助于肝的正常疏泄。若肝气乘脾，即肝气过盛，则见腹痛、腹泻，即表现为“肝脾不和”。这与甲状腺激素分泌过多导致怕热、易饥饿、胃肠蠕动加快，从而出现消瘦、腹泻等症状具有密切联系。⑥目。足厥阴肝循喉咙之后，上行连于目系。依据甲状腺的生理解剖位置，肝经同时连接了甲状腺与眼睛。《灵枢·脉度篇》曰：“肝通气于目，肝和则目能辨五色点。”如肝火上炎，则目赤肿痛等。因甲状腺疾病而出现的甲状腺相关眼病（TAO），中医称之为“鹘眼凝睛”，指眼睛红赤、凝视的状态。多数医家认为TAO的发病责之于肝，因肝开窍于目，目之所视，依赖肝血的濡养和肝气的疏泄;其次，肝受血而能视，肝藏血以濡养形体官窍，肝木调达，血运通畅，目得血而能视物精明;故《审视瑶函》说：“五脏六腑之精华为肝胆发源，内有脉道孔窍皆上通于目而为光明。”以上文献均佐证了甲状腺疾病与肝的密切关系。

1.3 甲状腺术后多存在情绪压力

长时间的抑郁、恼怒、焦虑等不健全的社会心理状态下会导致癌症发生[9-11]。苟丽[12]通过研究57位TC术后患者发现，TC术后患者焦虑、抑郁及恐惧症状明显高于健康人群，甚至部分患者因悲观绝望、自暴自弃而自杀。陈允恩等[13]评价了TC术后患者的心理情况，结果显示被评估者在术后，躯体化、人际敏感、强迫、焦虑、抑郁等因子的得分高于术前。情志对疾病恢复影响已成为TC患者术后不可忽略的因素之一[14]。对情绪的调节，除了帮助患者减少心理压力之外，还需要借助于药物疏肝理气，畅达情志。临床实践中，燕教授在引导患者正确认识疾病的同时，常用香橼、佛手、郁金等药物梳理肝气，疗效颇好。

2 对TC术后疾病病因病机认识

燕教授认为TC术后病因病机的形成与七情所伤、饮食失调、碘131治疗、甲状腺激素的补充等密切相关，其中与肝的关系最为密切。“瘿者，由忧患气结所生……搏颈下而成之”，“妇人多有之，缘忧郁有甚于男子也”。气能帅血，血液的畅行需要气机的畅达，血行不利则形成瘀。津液的运行也需要肝气的畅达，若肝气郁滞导致津液运行障碍，加之肝旺侮土，均可引起痰浊内生。气、血、痰相互交结在颈部，日久就可发展为瘿病。

燕教授认为，TC术后相关疾病主要是因为正气不足，邪毒扰乱，加之各种致病因素，导致脏腑功能紊乱、气血津液运行不畅，产生血液瘀滞、气机阻滞、痰液凝聚等一系列病理变化[15]。TC术后疾病的辨证重在辨在气、在血，虚、实之主次。以颈部肿胀发硬、疼痛、头痛、头目眩晕、易急躁生气、口干口苦、咽喉异物感，痰量多等为主要表现的患者，大多可以辨证为实证、热证;以神情疲倦、乏力、气短、潮热盗汗、皮肤干燥、食欲减退、体重下降等为主症者，大多可以辨证为虚证。肝脏疏泄不及或太过，气机郁滞化火或者尚未化火，证以邪实为主要表现。到了疾病中期，正邪交争，气郁化火，引起精气损伤，致使气阴两亏，则可表现为本虚表实、虚实夹杂。到了疾病晚期，特别是放化疗后耗伤阴津，阴伤日久损及阳气，就可表现为阴阳两虚[16]。故治甲状腺术后初中期应从“疏肝、清肝”着手。

3 从肝论治TC术后治则治法

燕教授认为中医药治疗可贯彻于TC术后疾病治疗的全过程，依照肿瘤的病机不同应该给予不一样的治疗原则。燕教授常采用扶正祛邪、攻补兼施的方法治疗较早发现高度怀疑是TC并拒绝手术的患者，以“清源固本”。如周仲瑛言：“癌症发生进展的主要因素是‘癌毒’，这可由外部原因引起，也可由内而生……。”[17]对于术后气血虚弱的患者，采取补益气血以固本，促进康复。晚期患者则多以健脾补肺、益气养阴以固护患者根本[18]。在清源固本的基础上，防止癌毒内生传变。

燕教授对TC术后疾病的常见证型进行了总结：肝火旺盛证、气郁痰阻证、气滞血瘀证、瘀毒阻滞证、气阴两虚证、阴阳两虚证，其中以肝火旺盛证为多见。本病从肝论治，首先要明确虚实，实证则疏通肝气，清肝泻火，软坚散结;虚证则滋阴益气。燕教授拟定了“疏肝、清肝泻火散结，扶正祛邪”的基本治则。燕教授认为“肝失条达，则气机郁滞”，故调气重在疏肝;肝郁时间长就可化火，此时要以清肝为主。故而本病的早起治疗以疏肝理气、清泻肝火、散结为主，药物多选择龙胆、栀子、牡丹皮、夏枯草、黄药子、天麻、菊花、牛膝、白芍、郁金、黄芩、磁石、石决明、牡蛎、鳖甲等。其中龙胆草、夏枯草，药性苦寒，入肝胆经，长于清肝散结;黄芩、栀子、菊花、石决明、丹皮可协助龙胆草、夏枯草泻肝火，同时明目;天麻、磁石、牡蛎平肝潜阳;牛膝、白芍一降一敛，平肝抑火;黄药子与鳖甲、牡蛎，长于软坚散结，抗癌;郁金味辛，既可以活血，又可以调节气机，帮助药物达病所。

本病致病因素多样，病机错综复杂，术后多兼他症，燕教授在辨证论治基础上亦灵活化裁。如果术后出现声音嘶哑，可以增添板蓝根、射干、桔梗、牛蒡子等以利咽开音;如果术后颈部、肩背部疼痛、肿胀明显，可添加桑枝、皂角刺;川楝子、白芍可以用于瘢痕较疼痛的患者;对于术后残留甲状腺组织肿大，可加入猫爪草、夏枯草、贝母、青皮来消除肿胀。现代药理研究亦发现（0～10 mg/mL）的夏枯草溶液，对大部分TC细胞（如K1、TT、FTC-133细胞）有明显抑制作用[19];猫爪草能够对抗肿瘤，使人体免疫力增加[20];陈皮中的黄酮类，可以明显对抗肿瘤[21];黄芩可以利胆、护肝、抗肿瘤;栀子中环烯醚萜、多糖、黄铜、皂苷等物质，能够解热镇痛、抗炎、抗肿瘤、利胆;菊花根中所含的咖啡酸甲酯有抑制肿瘤生长的活性，尤其可预防性治療TC的肺部转移。

4 结语

燕教授本着治疗TC相关疾病，着眼于七情致病首先伤肝的理论，从肝入手，调畅气机，疏通经络，治疗上软坚散结化增生，顾护胃气益正气。

5 典型案例

患者，女，43岁，2016年7月来诊，4月前行TC手术。现颈部肿胀刺痛，紧张感，口干口苦，容易急躁，头目眩晕，心慌，失眠多梦，舌质暗红，苔黄腻，脉弦数。治疗以清肝泻火、化瘀散结为主。方选龙胆泻肝汤加减：龙胆15 g、牡丹皮20 g、栀子15 g、夏枯草30 g、青黛20 g、珍珠母30 g、柴胡10 g、陈皮15 g、鳖甲15 g、砂仁6 g、炒鸡内金30 g、浙贝母15 g、黄连片15 g，7付，水煎服，每日1付，每付饮2次。按语：疾病由情志不畅引起，首伤肝，肝失调畅，气机被阻，长期气郁化生火热，热伤津液故而可见口干口苦，肝火上炎则见头疼、头晕，术后由于手术部位创伤，气滞血瘀，加上火旺，导致手术部位出现刺痛，颈部发紧、胀，结合患者舌脉可以辨证为肝火旺盛、痰瘀互结证。治疗的重点在于清肝泻火、软坚散结。龙胆、青黛入肝经，可清肝;夏枯草既可以清肝，又可以消瘿散结。而清肝、软坚之物常能损及脾胃，因此增添鸡内金、砂仁等健脾护脾。二诊于2016年7月15日，患者述口干口苦，头晕症状改善，其余症状缓解不明显。分析原因：清肝泻火见成效，因患者术后TSH抑制治疗，颈部术后创伤，可在原方基础上酌加活血化瘀之药。方药：龙胆15 g、牡丹皮20 g、栀子15 g、夏枯草30 g、青黛20 g、珍珠母30 g、柴胡10 g、陈皮15 g、鳖甲15 g、砂仁6 g、炒鸡内金30 g、浙贝母15 g、黄连15 g、三棱15 g、莪术15 g，14剂，水煎服，每日1剂，每剂饮2次。按语：该方以龙胆泻肝汤为底方，酌加浙贝母清热化痰，陈皮化痰理气，鳖甲软坚散结;以醋三棱、醋莪术联用活血化瘀;以砂仁、炒鸡内金顾护脾胃。患者按上方用药，症状逐渐减轻，后继用中药配合治疗，至今随访1年余，病情稳定，一般情况良好。

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（收稿日期：2018-12-11  本文编辑：张瑜杰）

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