社区推进“收支两条线”缓慢探究
近年来，北京、上海、杭州等地区相继推出社区卫生机构收支两条线管理模式，社区医务人员吃上了“皇粮”。此举措很令没有推行这一改革地区的社区医务人员羡慕不已。在社区卫生相关网站上， “早日吃上‘皇粮’，不再一心忙创收”，也成为网友讨论的热门话题。针对此现象，社区卫生服务体系建设重点联系城市技术指导组副组长姚岚教授日前说，“在社区卫生机构实施收支两条线管理是政府承担社区卫生服务筹资责任的具体体现，试图通过改革机构收入与分配挂钩的内部机制，以切断机构医务人员的工资待遇与机构业务收入之间的联系，从根本上杜绝社区卫生服务机构医务人员受到经济利益驱动、片面追求经济利益、淡化公益性质的倾向。”
就在刚刚结束的“2009年全国卫生工作会议”上，卫生部部长陈竺在讲话中也再次肯定了，“收支两条线”管理对于深化医疗体制改革的重要作用。但据全国社区卫生服务体系建设重点联系城市最新基线调查数据显示，在早期确定的28个社区卫生服务体系重点联系城市中，目前只有上海、北京、杭州、成都等地基本制订了比较完善的“收支两条线”管理制度及配套方案；南京、沈阳已经开展实践：14个城市提出准备在社区卫生服务机构实施“收支两条线”管理；6个城市没有在发展社区卫生服务的实施方案中涉及是否开展“收支两条线”管理。28个城市中，开展收支两条线运行机制改革的占30％～40％。为何这一政府肯定、医务人员叫好的政策，却没有像人们想象的那样迅速铺开?
业内众多专家表示，收支两条线难推行的关键因素在于地方政府的“不作为”，社区卫生服务机构实施收支两条线管理，是要改革社区卫生服务机构的运行机制，运行机制改革意味着某些创新，因此可能冲击原来制度，如人事制度、财务管理制度、医保制度等，需要相关部门的支持和配合，而卫生部门对其他部门没有支配权，只有地方政府给予支持协调才能顺利开展。
担心财政难以承受不愿尝试
地方政府为何不愿意支持社区卫生服务机构实施收支两条线管理?参加2009年卫生工作会议第三组讨论的各位厅局长们多数认为，主要原因是地方财政难以承受。宁夏回族自治区卫生厅厅长刘天锡说，近年来国家加大了社区卫生服务体系建设力度，投入了大量的资金，特别是对于西部地区的投入力度更大，但我国地广人多，平均下来就比较少了。虽然当地政府对于卫生经费投入也在逐年提高，特别在公共卫生服务上有些地区人均最高可达35元，但这都属于一次性支出，社区卫生服务机构实施收支两条线管理，需要长期持续的常规投入，这对于欠发达地区政府财政来说，很吃力。
杭州市下城区为我国较早试点推行社区卫生服务机构收支两条线管理的地区，始于2006年10月1日，杭州市下城区政府要求，凡是属于政府主导的社区卫生服务机构，其所有业务收入全部上缴区财政，工作人员工资、运作经费等，再由区财政支出，政府投入与产出示意图见表1。杭州市下城区卫生局局长傅家康说，此项管理实施两年来，相比没有实行收支两条线管理前，政府在财政资金投入上的确有定的增幅，但与以往相比社区医疗机构承担了更多的公共卫生职责。
杭州市下城区2008年社区卫生服务机构同期对比统计数据显示，家庭健康档案建档率同比上升4.65倍，保健合同签订人数同比上升1.55倍，糖尿病、高血压规范管理率分别提高了11％、32％，进社区服务人数增加6 888人次、进家庭服务人次增加了5 666次，上升1.37倍，医务人员进社区的有效工作日增加2.03倍。全区社区医疗机构总门诊量同比上升24％，医疗费的均次费用同比下降16.23％，处方均次费用同比下降16.58％。
上海市卫生局局长徐建光说，社区卫生服务机构实施收支两条线管理后，有效切断了医务人员工资待遇与机构业务收入之间的利益联系，服务方式和行为随之发生了改变，医务人员不再一心只为创收，更加合理地治疗和用药，使用于药品和检查的费用降低，有效缓解了看病难、看病贵的现状。实际上，政府投入增幅部分，主要用于购买公共卫生服务，公共卫生做好了，人民的健康就有了保障。
事实上，社区卫生服务作为解决民生问题的有效手段和载体，最重要的职责是肩负起居民健康“守门人”的角色，将服务理念由治疗转变为预防。徐建光说，“在社区卫生服务机构实施收支两条线管理中，政府财政资金投入的多少完全取决于政府赋予其承担公共卫生职责的多少，赋予得多，政府投入就多，反之亦然。”收支两条线是通过政府对社区卫生服务机构实行收支管理，将收支分离，改变其运行机制，使其肩负起更多的公共卫生职责，体现公益性质的一种方式而已。姚岚教授说，“根据上海、北京、杭州、成都4个城市推行收支两条线基线调研情况来看，社区医疗机构实行收支两条线管理后，医疗费的均次费用和处方均次费用得到合理的控制，门诊量大幅提升，每年卫生经费投入增长比例远低于财政可用资金增长比例，我们认为多数政府还是有能力承担的。”
担心出现吃“皇粮”的懒人
各地政府除了担心财力难以承受外，还在顾虑当政府承包了社区卫生机构人员工资和各项支出经费以后，在没有市场竞争机制引导下，机构之间会失去竞争意识，医务人员工作效率、工作质量也会随之下降，出现吃“皇粮”养懒人的情况。安徽省卫生厅厅长高开焰说，有些社区医疗机构是由原来一级医疗机构转型而来，比如，企业医院、妇幼保健院等，规模较小，诊疗水平相对较低，医务人员自我提高的能力很差，竞争意识也很差，都是靠相关机构支撑存活。转型后政府提供了先进的设备，改善了办公环境，现在最需要改变原有事业单位管理体制，引入市场竞争机制，才能促进各方面服务能力的提高。
收支两条线管理在财政预算时，的确是将社区卫生服务机构等同于全额拨款的事业单位，由政府保证机构内总支出，但其内部实行的是“定编、定岗、不定人”的人事制度。同时人员的收入是通过两级绩效考核，政府财政按照每个机构配备的编制下拨医务人员基本工资，而绩效工资部分需要根据其服务的数量、质量和居民满意度，分别对社区卫生服务机构和人员进行考核，特别是政府要求的公共卫生服务和基本医疗服务完成的多少来获得的，有效地解决了养懒人的问题。
傅家康局长说，“现阶段，杭州市下城区社区医疗机构医务人员的工资中，岗位工资不到绩效工资的1/2(杭州市下城区社区卫生服务机构绩效工作计算示意图见表2：岗位工资设置示意图见表3)，并通过绩效考核实行末位淘汰，长期绩效考核不合格者，便被除名，根本不能滥竽充数。”
上海市卫生局在实施社区卫生服务收支两条线管理中，建立了机构准入和退出机制，达不到标准的机构亮黄牌，多次整改依然无效的坚决红牌罚出，从制度设计上引导机构和人员提升效能。徐建光说，上海采取基本工资和绩效工资模式，绩效工资决不和收入挂钩，而是根据新型服务模式提出的有数量、质量要求的基本医疗和公共卫生工作内容来确定。
事实上，在收支两条线管理实施进程中，配套的人事分配制度改革，能有效解决养懒人的问题，最重要的是此项管理能通过改变运行机制，规范医务人员的服务行为、改变机构的服务模式、促进了人群更多地利用社区卫生服务，社区卫生服务机构的公益性得到进一步体现。