高原高寒地区突发事件院前急救转运中的护理组织管理
[摘要] 目的 探讨护理组织管理在高原高寒地区危重患者院前急救转运中的应用效果。 方法 以2008年6月～2010年5月转入兰州军区兰州总医院的145例危重患者为对照组，以2010年6月～2012年5月转入兰州军区兰州总医院的133例危重患者为观察组，对照组行常规的院前转运护理，对观察组在对照组常规护理措施基础上实施了一套完整的护理组织管理；比较两组在急救转运时的意外发生率、死亡率、患者及其家属的投诉率，并评价兰州军区兰州总医院实施护理组织管理措施的效果。 结果 观察组患者意外情况发生率及死亡率、护理投诉率依此为9.0%、0.8%、5.3%，分别低于对照组的33.1%、7.6%、17.9%，经比较均具有统计学意义（χ2=17.360、5.701、8.303，均P < 0.05）。 结论 加强护理组织管理，提升出诊护士的专业技能、应变应急能力及处理风险的能力，可提高高原高寒地区危重患者院前急救转运的安全性。
[关键词] 护理组织管理；危重患者；急救转运；高原高寒
[中图分类号] R473.6 [文献标识码] C [文章编号] 1673-7210（2013）04（b）-0131-03
目前突发事件院前急救转运的危重患者主要有两类：一类是经及时抢救后已病情已好转的危重患者；另一类是本市周边乡村及城镇医院的医疗条件有限而不得不转入本院进行下一步治疗的患者[1]。无论是哪类患者的转运均受到路途遥远、交通不便、医疗或护理人员不足、急救车上硬件条件简劣等因素的限制，必将会增加院前急救转运存在的护理风险及安全隐患[2]。高原高寒地区突发事件具有突发性、批量性、环境条件恶劣、伤情危重且复杂的特点，这就进一步加大了急救转运的过程中的安全隐患及护理风险[3]。加强高原高寒地区突发事件中伤员的救护与护理，对减少转运过程中风险，减轻伤员痛苦，降低医、护差错事故发生率、提升急诊救助水平具有重要意义。本研究自2010年6月始在高原高寒地区突发事件院前急救转运方面建立和实施了一套完整的护理组织管理措施，取得良好的效果，现将经验总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2008年6月～2012年5月通过院前急救转运转入兰州军区兰州总医院的危重患者共计15批次，278例，其中男150例，女128例；以2008年6月～2010年5月的145例院前急救转运患者为对照组，男92例，女53例，平均年龄（45±7）岁；以2010年6月～2012年5月的133例院前急救转运患者为观察组，男84例，女49例，平均年龄（46±5）岁；两组均为高原高寒地区常见的急诊危重患者，包括高原心脏病心力衰竭、急性心肌梗死、猝死、颅脑外伤、呼吸衰竭、复合伤、食物中毒、刀刺伤、宫外孕大出血及休克等。两组患者在性别、平均年龄、病情危急程度等相关基础资料方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。
1.2 方法
对照组危重患者主要是由平车或担架等工具运送，运送时要求护士在旁，对患者浅静脉做穿刺补液，心电监护仪对患者心功能进行监测，缺氧患者氧袋给氧。对观察组危重患者在对照组常规护理措施基础上实施了一套完整的护理组织管理，其主要内容如下：
1.2.1 增强安全意识、完善转运流程 定期对我院急诊转运中心的相关医疗及护理人员培训《医疗事故处理条例》中的主要内容，并制定《院前急救转运救护知情同意书》及《院前急救转运记录》等文件，以加快改善转运流程、提高院前急救转运中存在或潜在的护理安全法律意识，定期有专人检查急诊仪器及用品，急救药品应注意有效期，对运输工具进行定期的检修与保养。
1.2.2 提高准入标准 提高急救医护人员的准入标准，不符合要求者不得进行院前急救转运工作。对经常出诊的医护人员定期作技能考核和培训，有针对性的对高原地区危、重、急症的抢救及护理方法进行考核。加强并提高出诊人员的急救知识、水平及意识，定期组织相关工作人员参与气管插管、心电监护、心肺复苏、人工给养、电击除颤及外伤包扎等救护技能的培训[4]。
1.2.3 急诊转运前应对危重患者的病情做仔细评估 我院专门有负责接线的医护人员，对呼救来电中所述患者的病情危急程度及时作出评估，并记下联系人地址及联系方式等，立刻做出判断，及时通知急救中心医护人员、司机、担架员在3 min内出诊，并认真填写《院前急救转运记录》。对休克、呼吸骤停的危重患者应立刻出诊，对病情较为特殊的危重患者需填备充足的抢救药品及器材，及时与患者家属或现场人员联系，必要时应指导患者家属对患者作必要的现场抢救，以待急救人员到达。
1.2.4 急诊转运前及转运过程中的准备 在转运前检查并清理残存于患者的口腔、鼻咽部的黏性分泌物，对血氧饱和度低或呼吸微弱的危重患者应及时插管或使用便携式呼吸机以确保其呼吸顺畅；患者伤口出现大出血，应先对其作有效止血包扎；对于因失血过多而休克的患者应补液扩容；对于颅内高压或颅内出血的危重患者应使用脱水降压药物如甘露醇等以减轻病情，患者出现烦躁时应先将其妥善的约束固定好，必要时使用镇静剂；气促患者需先平喘吸氧，高血压患者应先做降压处理等等。在转运前准备工作中使用弹力绷带将安全型留置针固定在患者粗大的浅静脉中，对患者实施基础护理及心理护理，严密观察患者病情并作出准确评估，填写《危重患者转运评估护理单》，总得分低于30分的患者，提示其病情危重、转移风险高，在于医生协商后将风险告知患者家属，双方签订《院前急救转运救护知情同意书》，院方做好救护的准备以保证医疗及护理安全，进而减少纠纷的发生次数。参与急救转运的医护人员同坐在救护车辆中，注意力应高度集中，一旦患者生命体征或其神智状况发生异常时应立即作出反应予以抢救，并认真填写《院前急救转运记录》，包括抢救患者过程及患者的遵医行为及相关检测指标等，以助于了解患者在院前急救转运过程中的病情变化，以减少不良事件的突然发生。
1.2.5 规范救护人员言行 医护人员在救护车上尽量不要讨论与患者无关的话题，也不能讨论患者病情的严重程度及下级医院的过与失；应主动关心并询问患者病情[5]；在转运时及时通知本院相关急诊科室做好接收并医治患者的准备，提前通知专科医师，为危重患者的抢救尽量争取宝贵时间。
1.3 评价指标
以患者在院前急救转运中的意外事件发生率、死亡率、患者及其家属对急救的投诉率来评价我科实施护理组织管理措施的效果。
1.4 统计学方法
采用SPSS 17.0统计学软件，两组频数比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者意外分布比较及意外情况发生率、护理投诉率比较
观察组患者的各项意外事件发生率均低于对照组，意外事件总发生率为12例（9.0%），明显低于对照组的48例（33.1%），两组比较差异有统计学意义（χ2=17.360，P = 0.000）；观察组收到的投诉率（5.3%）也显著低于对照组（17.9%）。见表1。
2.2 两组患者在急救转运过程的死亡情况比较
观察组在转运过程中因心跳呼吸骤停死亡1例（0.8%），对照组因心跳呼吸骤停及休克各死亡4例，心肌梗死而出现室颤最终死亡者2例，因窒息而死亡者1例，共计11例（7.6%），两组死亡率比较具有统计学意义（χ2=5.701，P = 0.017）。
3 讨论
院前急救转运是当前急救急诊医学的重要构成，受关注度日益提高，该过程具有不可预测性、复杂性及紧张性等特点，极易引发医疗纠纷[6]。西部高原高寒地区，自然灾害多发且多数地区医疗水平有限，随着人们急救意识及生活质量的提高，需急救转运的患者与日俱增，随之而来的还有因急救未能成功而引起的纠纷案例报道不断增多。政府文件《医疗事故处理条例》的生效使医疗纠纷发生时的诉讼举证权产生倒置，使已发生的纠纷更难于调解[7]。在患者院前急救转运的过程中，除了患者的病情可能会突然发生变化外，相关急救设备及交通工具等硬件设备和医护人员的职业操守、专业知识、技能水平、责任心等每一个细节均可能导致医疗纠纷的发生。
本研究自从在院前急救转运中建立护理组织管理措施以来，明显降低了意外事件的发生率，大大提高了转运的安全性。护理组织管理在更新护理人员急救转运的观念和常识的同时还使其保持高度的护理安全意识，改善了院前急救转运的救治体系，显著降低了转运过程中的死亡事件发生率。在转运途中急救设备及药品齐全，医护人员一直陪伴患者，危急事件发生时可及时作出反应。此外，应与患者及其家属建立信任关系，急救转运工作的护患关系的特点是时间仓促、矛盾多、要求高，因此双方应多沟通，共同关系患者，对患者的任何不适或是不满都应给予积极回应，使问题得到妥善解决，在一定程度上也能减少医疗纠纷的发生[8]。
总之，高原高寒地区突发事件具有突发性、批量性、环境条件恶劣、伤情危重且复杂的特点，急救转运的过程中的安全隐患及护理风险也较东部沿海地区高。只有进一步加强护理组织管理，提升出诊护士的专业技能、应变应急能力及处理风险的能力，方能在一定程度上防控意外事件风险的发生，使院前急救转运护理质量得到质的提升。
[参考文献]
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（收稿日期：2012-12-25 本文编辑：卫 轲）
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