检测PA\NT-proBNP在高龄急性脑梗死并发老年多器官功能不全综合征中的意义
作者单位：264000 山东省烟台市烟台山医院
通讯作者：郭秀丽
【摘要】 目的 探讨血清前白蛋白（PA）和血清氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）在高龄急性脑梗死并发老年多器官功能不全综合征（MODSE）患者中的变化及与预后的关系。方法 61例高龄急性脑梗死并发MODSE患者诊断当日行急性生理学慢性健康状况评分（APACHEⅡ评分）,并于次日抽血测定空腹血清PA、NT-proBNP水平。按患者APACHEⅡ评分值将患者分为3组（A组10～15分,B组16～20分和C组＞20分）,分析3组患者的空腹血清PA、NT-proBNP水平及死亡率；再根据疾病转归将患者分为生存组和死亡组,分析两组患者的空腹血清 PA、NT-proBNP水平和 APACHEⅡ评分值。结果 A组空腹血清PA检测水平明显高于B、C组（P<0.05）,B组明显高于C组（P<0.05）；血清NT-proBNP数值A组空腹水平明显低于B、C组（P<0.05）,B组明显低于C组（P<0.05）；死亡率A组低于B、C组，B组低于C组。死亡组APACHEⅡ评分值较生存组高（P<0.01）,空腹血清PA水平较生存组低（P<0.05），NT-proBNP水平较生存组高（P<0.01）。结论 联合检测空腹血清PA、NT-proBNP水平对评估高龄急性脑梗死并发老年多器官功能不全综合征患者的病情和预后具有一定的临床意义,其NT-proBNP水平越高、血清PA水平越低者，病情越重，死亡率越高。
【关键词】 血清前白蛋白； 血清氨基末端脑钠肽前体； 老年； 多器官功能不全综合征； 急性脑梗死
The Clinical significance of joint detection of serum prealbumin and N-terminal probrain natriuretic eptide in multiple organ dysfunction syndrome elderly after Acute cerebral infarction GUO Xiu-li,LIU Ya-ping，LIU Ying-chun，CAI Shu-xia. Yantaishan Hospital of Yantai City,Yantai 264000，China
【Abstract】 Objective To investigate the changes of serumprealbumin and N-terminal probrain natriuretic eptide in multiple organ dysfunction syndrome in elderly after Acute cerebral infarction.Methods Sixty-one elderly patients with multiple organ dysfunction after Acute cerebral infarction were eolled.The severity of illness score（APACHE Ⅱ score）was determined during the first 24 h in the hospita1.At the same time，the levels of serum NT-proBNP and Serum prealbumin were measured.All patients were divided into three group according to the severity of illness score（APACHE Ⅱ score）.（group A:10-15; group B: 16-20 ; group C:＞20）.According to the results of 1month follow-up,the patients were divided into survival group （n43）and death group（n18）.Results Serum prealbumin level in survival group patients was higher than the death group,and the difference between the two groups was obvious （P<0.05）. Serum prealbumin level in group A patients was higher than the group B，C, group B patients was higher than the groupC（P<0.05）.N-terminal probrain natriuretic eptide level in death group patients was higher than the survival group,and there was significant difference between the two groups （P<0.01）. N-terminal probrain natriuretic eptide level in groupA patients was lower than the groupB、C, groupB patients was lower than the group C（P<0.05）. The severity of illness score（APACHE Ⅱ score） in death group patients was higher than the survival group,and there was significant difference between the two groups（P<0.01）.Conclusion The joint detection is a sensitiveindex in the evaluation of multiple organ dysfunction syndrome in elderly after acute cerebrovascular disease of patients.
【Key words】 Serum prealbumin; N-terminal probrain natriuretic eptide; Elderly patients; Multiple organ dysfunction syndrome; Acute cerebral infarction
老年多器官功能不全综合征（multiple organdysfunction syndrome in the elderly，MODSE）是指老年人在器官老化和患有多种慢性疾病的基础上，由某种诱因激发，在短时间内出现2个或2个以上器官序贯或同时发生功能不全或衰竭的临床综合征。近年来急性脑血管疾病（acute cerebrovascular disease,ACVD）合并MODSE的发病率逐渐增加，有文献报道急性脑梗死并发MODSE发生率为27.08%［1］。MODSE是导致老年脑梗死患者死亡的一个重要原因,而急性脑血管病并发MODSE的发病机制尚未完全明确，如能寻找到敏感、有效的预测及干预指标,将具有重要的临床意义。本研究探讨高龄急性脑梗死并发MODSE患者血清前白蛋白（PA）及血清氨基末端脑钠肽前体（NT-proBNP）浓度的变化，旨在评价其对判断疾病严重程度及预后的临床价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年1月～2011年1月笔者所在医院收治的资料完整的高龄急性脑梗死并发MODSE病例共61例,平均年龄（80.9±9.3）岁，患者发病前均有多种基础疾病，其中慢性阻塞性肺疾病12例,高血压病30例,冠心病19例,脑血管病21例,糖尿病19例,营养不良2例,其他疾病12例。两种以上疾病者36例。但发病前无明显器官功能不全表现。观察4周，将入选患者按转归分为生存组43例和死亡组18例。其中存活组男26例，女17例。
1.2 入选标准 （1）入选患者脑梗死诊断符合1995年全国第四届脑血管病学术会议修制的急性脑梗死诊断标准［2］；MODSE诊断符合2003年中国重病急救医学会议通过的MODSE诊断标准［3］。（2）经头颅CT检查证实。
1.3 排除标准 急性心肌梗死、慢性肺原性心脏病、周围血管栓塞疾病及自身免疫疾病、肿瘤和糖尿病、服用炎症抑制药物及免疫抑制剂。并排除发病24 h内即出现各器官、系统功能不全表现的病例,直接死于脑疝的病例,发病后24 h内死亡及离院的病例,临床资料不完整的病例。
1.4 方法 所有患者在诊断当日取其各项生理参数和实验室检查结果进行急性病生理学与长期健康状况评分（acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ），同时24 h内对患者进行PA、NT-proBNP测定。取清晨空腹肘静脉血2 ml。NT-proBNP采用Roche公司试剂盒，运用电化学发光免疫技术在Roche Eleesys2010仪器上检测。血清前白蛋白采用常规生化检查，测定患者空腹血清PA（日立7600全自动生化分析仪,免疫比浊法测定）。
1.5 分组 按患者APACHEII评分值将患者分为3组，A组10～15分,B组16～20分和C组＞20分，分析3组患者的空腹血清PA、NT-proBNP水平及死亡率；再根据疾病转归将患者分为生存组和死亡组,分析两组患者的空腹血清PA、NT-proBNP水平和APACHEⅡ评分值。
1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料数据正态分布的以均数±标准差（x±s）表示，非正态分布的以中位数（最小值，最大值）表示，对符合t检验条件的采用t检验，对不符合t检验条件的采用秩和检验。以P<0.05认为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 APACHEII评分不同分值段血PA、NT-proBNP水平与病死率的变化：A组空腹血清PA值及死亡率与B、C组比较差异有统计学意义（P<0.05）,B组与C组比较差异有统计学意义（P<0.05）。随着APACHEⅡ评分值的上升,空腹血清PA水平下降，NT-proBNP水平上升，死亡率上升。具体见表1。
表1 APACHEII评分不同分值段血PA、NT-proBNP
水平及病死率
2.2 生存组与死亡组APACHEⅡ评分值与空腹血清PA、NT-proBNP水平比较，生存组APACHEⅡ评分值与空腹NT-proBNP水平明显低于死亡组，血清PA明显高于死亡组，差异有统计学意义。见表2。
表2 存活组与死亡组APACHEⅡ评分与血PA、NT-BNP
水平比较
注：与死亡组比较，*P<0.01，P<0.05
3 讨论
老年人器官功能随着年龄的增长而衰退，而部分器官存在慢性疾病，使器官功能进一步减退，一些不严重的致病因素即可诱发个别器官功能不全，因此导致连锁反应，引起相关的其他器官相继出现功能不全，发生多器官功能衰竭,是老年患者死亡的重要原因。急性脑血管病患者一旦并发老年多器官功能衰竭，治疗十分困难。目前专门针对MODSE预测研究文献特别是针对急性脑梗死并发MODSE的研究较少。通过本研究发现，在高龄急性脑梗死并发MODSE患者PA及NT-proBN会有相应的变化，可作为患者临床评估病情危重程度及预后的有效指标。
PA是由肝脏细胞合成的类似于白蛋白的一种物质,血清PA水平可反映肝细胞合成、分泌蛋白质的功能。因为PA半衰期仅1.9d,远少于白蛋白的20～26 d,故在监测肝功能时PA比白蛋白更为敏感,更适于作为肝功能损伤的早期诊断指标,能更准确的反映肝脏损害的程度［4］。另外PAB是体内容积最小的蛋白池,当机体热量不足或蛋白丢失后,PA即迅速下降,故PA亦是一个敏感的营养代谢指标，研究者还发现在应激、感染、出血、烧伤、妊娠、肿瘤等情况下,血清PA含量也降低［5］。缪群等［6］在研究中发现，SIRS患者PA水平下降,与对照组比较有显著差异,且病情越重PA变化越明显,肝细胞损害更为严重,并与多器官功能障碍密切相关。
本研究发现随着APACHEⅡ评分值的上升,空腹血清PA水平下降，死亡率上升。生存组APACHEⅡ评分值明显低于死亡组，血清PA明显高于死亡组，提示PA水平的下降是高龄急性脑梗死并发MODSE患者病情重、预后差的指标，且病情越重，PA越低，死亡率越高。究其原因可能为急性脑血管病造成重要脏器的毛细血管痉挛、微循环障碍、加重缺氧,加速SIRS的发生，造成PA下降。郭洪志等［7］人通过建立急性前脑循环缺血的动物模型,发现全部小鼠都发生SIRS,53.1%小鼠发生MODS,从动物实验方面也证实了急性脑血管病后存在过度的炎症反应,并且推测其是MODS发生的机制之一。另外老年人因基础疾病多,年龄偏大,一般情况差,能量储备少,对低PA耐受差,可能为高龄急性脑梗死患者易并发MODSE且病情重预后差的原因之一。
脑钠肽（brain natriuretic peptide，BNP）是一种由32个氨基酸组成的多肽类神经激素，主要在心室合成，随心室容量负荷和压力增加而升高，能够敏感地反映机体血容量和心室张力的变化。脑钠肽前体在产生BNP的同时，释放出相同分子数的N末端产物（N-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP），且NT-BNP的半衰期较BNP长，所以临床上可以通过检测血清NT-BNP浓度的改变来分析BNP的变化情况。本研究对确诊为急性脑梗死MODSE的高龄患者进行APACHEII评分及血清NT-proBNP测定，结果显示，随着APACHEⅡ评分值的上升,NT-proBNP水平上升，死亡率上升。APACHEⅡ评分值与空腹血清PA、NT-proBNP水平比较，死亡组APACHEⅡ评分值与空腹NT-proBNP水平明显高于生存组，提示NT-proBNP水平越高，MODSE患者的预后越差，其与病情的严重程度平行。
急性脑梗死MODSE的高龄患者NT-BNP增高的原因可能为：（1）卒中后神经细胞缺血或缺氧, 直接累及延髓、下丘脑等部位,导致BNP的释放增加。当血压和血容量增加时,心室壁压力感受器受到刺激,通过脑干和下丘脑影响中枢性BNP释放,后者入血后再刺激心室肌细胞分泌外周性BNP，并通过RAS系统促进水、电解质排泄,增加毛细血管通透性,扩张血管,从而降低血压,改善脑水肿。由于卒中患者急性期多伴有血压升高,在BNP参与卒中病程中,这一机制无疑发挥了相当大的作用；另外,脑组织急性损伤可导致血浆去甲肾上腺素释放增加,也可刺激心源性BNP的生成释放［8］。有研究显示，血清BNP水平与脑梗死的严重程度有关，即脑损伤越重，梗死体积越大，BNP水平越高［9］。（2）全身炎症反应综合征贯穿于MODSE发展始终,SIRS时机体在应激状态下释放的炎症因子能刺激心脏合成并释放BNP。（3）急性脑梗死并发MODSE高龄患者,由于长期卧床,痰液无力咯出,且不易咯出,易导致继发性肺部感染,肺部感染后,功能受损,脑部缺氧,加重脑组织损伤,引起MODSE,引起继发性肺损伤。肺损伤时酸中毒、低氧、高碳酸血症刺激肺血管收缩,血管阻力增高,致右心负荷增加,心功能代偿失调促进BNP合成［10］。
综上所述,血清PA、NT-proBN能较准确、敏感地反映高龄急性脑梗死并发MODSE患者机体危重状态，可作为患者临床评估病情危重程度及预后的有效指标。
参 考 文 献
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［3］ 王士雯,王今达,陈可冀,等.老年多器官功能不全综合征（MODSE）诊断标准（试行草案,2003）.中国危重病急救医学,2004，16（1）:1.
［4］ 杨建功,谢敬东,蔡伊梅.PA在病毒性肝炎检测中的临床意义.上海第二医科大学学报,1999,19（1）:602.
［5］ Ntinha N, Pessegueiro H,Barros H.Serum hyaluronan as amarker of liver fibrosis in asymptomatic chronic viral hepatitisB.Scan J Clin Lab Invest,1999,59:34381.
［6］ 缪群,许国根.全身炎症反应综合症患者血清前白蛋白和透明质酸变化及意义.中国急救医学,2003，（7）:474.
［7］ 郭洪志,屈传强.大鼠急性前脑缺血多器官功能障碍综合征模型的建立.脑与神经疾病杂志,2004,12（1）:11-13.
［8］ 陈颂春，夏世金，汪海东,等.老年急性脑梗死患者血浆B型脑钠肽的变化及其意义.中国老年学杂志，2010，30（22）:3271-3272.
［9］ 刘舟,李敬诚.脑梗死患者血清脑钠素的变化及临床意义.安徽医药，2009,13（6）:641-643.
［10］ 林箐，宋以信.老年多器官功能不全综合征患者NT-BNP水平对预后的影响.中华老年多器官疾病杂志，2008,7（5）：358-362.
（收稿日期：2011-04-01）
（本文编辑：王春芸）