外耳后进路手术治疗下颌角与咬肌肥大

孙坚男，1960年生，1984年毕业于上海第二医科大学口腔医学系，1996年获口腔颌面外科博士学位，导师邱蔚六教授，1997年～1998年赴法国进修。现为上海第二医科大学附属第九人民医院口腔颌面外科副教授、硕士生导师、上海市口腔医学研究所口腔颌面外科研究室副主任。［摘要］目的：介绍一种治疗下颌角与咬肌肥大的新方法。〖HT5"H〗方法：针对不同病例外耳后进路切口设计为两种曲线切口。手术均由耳后间隙进入，去除下颌肥大的骨质与咬肌。结果：施术11例，经6个月至4年以上随访，术后疗效满意，未出现任何并发症。结论：笔者认为耳后进路行下颌角和咬肌肥大畸形外科治疗是一种安全、有效、相对简单的手术方法，与口外下颌角切口和口内手术相比有较多优点。

［关键词］下颌角与咬肌肥大外科治疗外耳后进路

［中图分类号］R782.05［文献标识码］A［文章编号］1008-6455(2001)01-0029-03

POSTEXTERNAL APPROACH IN SURGICAL CORRECTING THE HYPERTROPHIC MANDIBULAR ANGLE AND MASSETER SUN JianSUN Hong

Department of Oral Maxillofacial Surgery, Affiliated Shanghai 9th Peoples Hospital, Shanghai 2nd Medical University.(Shanghai 200011)

［Abstract］Objective：We report a new approach for correcting hypertrophic mandibular angle and masseter through posterior external auricular approach. Methods：This surgical approach is designed in two ways.Operative cutting begains at posterior auricular forsa,then hypertrophic mandibular angle bone and masseter are removed.The great auricalar nerve and facial nerve are protected during operation.Results：We performed 11 cases operations.It is simple safe could be done under local anesthesia.Follow-up period from 6 months to 4 years.All cases got satisfactory post operative result without complication.Conclusion：Posterior auricular approach for correcting hypertrophic mandibular and masseter proved to be a safe,effective and simple surgery.It has many advantages contrasted to external mandibular angle approach or intraoral approach.

［Key words］Surgical managementHypertrophic mandibular angle and masseterPosterior external auricular approach

下颌角与咬肌区肥大畸形，在东方民族中并非罕见。该类畸形属于发育性畸形，患者幼年时畸形常不明显，青春发育期后，逐渐表现出下颌角过度增生，可伴有咬肌肥大。临床症状不明显，其面型特征为方形，影响面部美观。目前病因尚不十分清楚，但诊断并不困难。治疗主要采用外科治疗，手术进路过去采用口外下颌角和口内切口，两者各有利弊。笔者根据面颌部整形美容外科原则，把矫正畸形与面部美容要求相结合，采用外耳切口，共施术11例，经随访6个月至4年以上，疗效满意。

1临床资料

自1995年3月至1997年3月共收治下颌角与咬肌肥大畸形11例。男1例，女10例；年龄20岁～46岁，平均年龄为27岁。均为先天性发育性畸形。病例选择包括以下三种类型：①单纯下颌角骨质增生，面型呈方形脸者；②单纯下颌角骨质增生，伴下面部需皮肤除皱者；③下颌角骨质增生伴咬肌肥大者。本组病例属于①型者8例，其中2例曾在外院由口内手术，效果不满意；②型1例，曾于7年前在外院行高颧骨削低术，两侧不对称；③型2例。术式按本文介绍的方法进行。计全麻3例；局麻8例。其中8例单纯行下颌角骨质切除，1例同期行双侧高颧骨削低术和下面部除皱术，后者手术时需增加耳前皮肤除皱术切口；2例同期行咬肌肥大切除术。

2治疗方法

2.1手术设计的解剖学基础下颌角后缘与胸锁乳突肌上份之间构成颌后间隙，为基底在上尖端向下的三角形间隙。其上自外耳道口，下至下颌角，前至下颌骨后缘，后达胸锁乳突肌前缘。该间隙主要有由茎乳孔走出的颅外段面神经主干和盖覆其上的腮腺组织，面神经主干位居较深，距皮肤约为1.8cm～4.1cm，平均为2cm～3cm；另有由下而上走行，分布于耳垂的耳大神经及其分支，位置较浅。耳后有耳大动脉，余无其他重要组织。由该间隙进入很易到达下颌角，耳大神经及其分支可以完好保存，面神经主干可以完全避开，该区手术非常安全。

2.2麻醉全麻与局麻均可，以局麻为主。对方形脸，单纯下颌角骨质增生，而无咬肌增大者可采用局麻；对下颌角双侧骨质增生明显，或伴有咬肌肥大者，或同时需行下面部皮肤松弛除皱术者，或双侧高颧骨与下颌角肥大同期手术者，因手术创伤较大，需时较长，以选用全麻为妥。

2.2.1全麻采用鼻腔进路气管内插管，因口内插管虽较容易，但下颌角位置可发生改变，对同期行高颧骨手术者不宜采用。

2.2.2局麻应用2%利多卡因溶液包括以下神经阻滞。①下牙槽神经与咬肌神经：可采用下颌角乙状切迹麻醉法，注入药量2ml；②颈丛神经：于胸锁乳突肌后缘中点，注入药量2ml；③枕小神经：位于胸锁乳突肌后缘中点下方，注入药量2ml；④耳大神经：耳垂下外方， 注入药量2ml；⑤切口再加用浸润麻醉(1%利多卡因溶液适量)。

2.3手术方法

2.3.1外耳道进路切口设计①由耳垂后与后发际缘作一弧形切口(图1)，该类切口恰位于耳后缘皱褶隐蔽处，术后切口疤痕不显露。后发际缘切口应与同侧耳垂相平稍向后下方，此对下颌角咬肌区暴露和术后伤口分泌物引流均有利；切口弧度最高点应位于全耳廓外线长度的1/2，此处恰位于耳后外耳轮与发际之间，术后疤痕不明显。②另一种切口为耳前附加切口(图2)，适用于下颌角去骨时，同时行下面部皮肤除皱术；该类切口对下颌角咬肌区畸形矫正更加便利。

2.3.2耳后皮瓣翻开耳后皮瓣较薄，与其下的胸锁乳突肌上份贴连紧密，如用尖刀锐性分离，出血较多，常易损伤肌肉血管穿支，增加失血量，不如用电刀分离，出血少，术野清晰；在耳垂后下缘皮下分离时，应行钝性分离，因主司感觉的耳大神经，由此向前上方走行分布于耳垂，其神经分支约为1～3支，可清晰辩认，应加以保护(图3)。

2.3.3下颌角暴露与截骨翻开耳后皮瓣可用长弯止血钳沿皮下组织深层平面向深处钝性分离，以免过深损伤血管，直至深达下颌角部位。当确定下颌角位置后，可按以下顺序进行：①用剥离器沿下颌角向下分离，将位于耳下的腮腺组织连同其内的面神经主干和分支，用牵引器向上牵拉，加以保护；②下颌角部后缘，外有咬肌附着，内有冀内肌附丽，且与骨质紧密相连，不易分开。需用尖刀切开骨膜，深达骨质。然后沿骨面用锐剥离器向前剥离，充分暴露下颌内、外侧需要切除的范围，术中应避免损伤面神经和颈部血管；③用美兰在下颌角骨质上标出截骨区域(图4)，用微形锯或咬骨钳截除骨质。使用微形锯时应控制力量，以免滑脱损伤周围组织，因下颌骨皮质骨较厚而脆，用咬骨钳咬骨质时，应注意力量，以免下颌角骨质折断；④用圆钻或小型骨挫挫平不整齐骨缘，清除骨碎粒；⑤如咬肌肥大，可根据术前测量作咬肌切除，切除时应保留咬肌表面一层组织，以保护面神经下颌缘支免遭损伤。

2.3.4外耳后皮瓣复位检查创腔无出血后，创腔内灌注庆大霉素8万单位。将复位的外耳后皮瓣分层缝合，伤口内放置橡皮片引流，妥加包扎。

3结果

全部病例手术经过顺利，均无并发症发生。术后经6个月至4年以上随访，疗效满意，如图5。

4讨论

4.1畸形特点下颌角咬肌区肥大畸形的患者，面部特征为方形，下颌角肥大粗壮，下颌平面角平直。此类患者尤其是女性，常因影响面部美观要求改形。该类畸形有些患者可伴有面下部1/3过短，因而显得面部短而宽，而且面下部的宽度往往大于两侧颧骨颧弓间宽度。该畸形多数为双侧，少数为单侧，牙合关系多表现正常，有些患者主诉咬肌部位有轻度酸痛不适感。多数患者可同时伴有双侧或单侧颧骨高突，遇此若单纯行下颌角畸形矫正，可使颧骨突出更加明显；反之，如单行高颧骨削低术^〔1〕，更可突出面部方形畸形。因此，对方形面容矫正，应全面衡量，有时应行下颌角畸形与高颧骨突出畸形同期手术，方能达到预期的目的和效果。

4.2术式选择手术进路选择应符合面部美容的原则，即①手术不损伤面部重要的血管和神经，主要是面部神经；②手术疤痕隐蔽，面颌部不存留手术痕迹；③尽量减少和避免感染机会。众所周知，传统的口外进路(Risdons切口)^〔1〕，其优点为不穿通口腔，避免口腔感染因素，手术野暴露清楚，操作方便；但容易损伤面神经下颌缘支和下颌角部存留疤痕为其缺点，这是多数患者不愿接受手术的原因。另有口内切口(converse切口)〔2～4〕可完全避免皮肤存留疤痕，较少损伤面神经下颌缘支，但手术野暴露较差，如无专用下颌角截骨器械，操作有一定难度。本文介绍的方法符合上述手术原则，把矫正下颌角和咬肌畸形与避免面部术后存留疤痕相结合，较满意地解决了这一问题，而且用一般外科器械即可完成手术，有推广和应用价值。

4.3本法优点通过临床观察，本法与传统的方法相比，具有以下优点：①切口位于外耳后，术后疤痕隐蔽；而下颌角切口常在皮肤上存留永久性明显疤痕；②切口不穿通口腔，完全为无菌手术；而口内进路难以避免因口内污染环境所造成的感染机会；③手术过程可在直视下进行，不会造成耳大神经和颈部血管等组织损伤；④下颌角骨质暴露和截骨，系由下颌角后缘进路，骨膜剥离均沿下颌角骨面进行，可完全避免神经损伤机会，手术非常安全；⑤如咬肌肥大需同时切除，可在明视情况下进行，较口内切口视野清晰；⑥不需特殊器械，仅用一般外科器械即可完成手术；⑦如患者下面部皮肤松弛，可同期行下面部皮肤除皱术。

［参考文献］

1孙弘主编.美容外科学.上海：同济大学出版社.1997：365～367

2Beak SM,Kim SS and Bindiger A.The proiminent mandibular angle:preoperative management,operative rechnique,and results in 42 patients.Plast Reconstr Surg.1999;83(2):272

3张熙恩，祥程，吴江等.口内进路外科治疗下颌角及嚼肌肥大.中华口腔科杂志.1992；27：237

4路海军，刘建华，文抑西等.口内进路下颌角及咬肌肥大矫正术.中国美容医学杂志.1999；8(4)269

收稿日期2000-07-05

编辑/张惠娟

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