负压封闭引流技术在介入治疗后皮肤坏死软组织缺损中的应用

[摘要]目的:探讨负压封闭引流技术在介入治疗后皮肤坏死软组织缺损创面的治疗作用。方法:对22例介入治疗后有皮肤软组织缺损坏死的患者采用负压封闭引流装置治疗,并在每次更换负压装置时进行清创。经过15～40天,平均28天的治疗后,部分患者在创面上行二期游离皮片或皮瓣转移修复术。结果:22例患者经过治疗后创面清洁、面积缩小、肉芽生长迅速,16例患者在负压引流治疗后创面直接上皮化愈合,6例患者经过游离皮片移植或皮瓣转移修复后愈合。结论:自制简易负压吸引结合间断清创能够减少创面污染、促进肉芽组织生长、加速创面愈合,还可为二期手术创造条件,缩短术前准备时间,且减轻患者痛苦及医务人员工作量。

[关键词]负压封闭引流;介入治疗;皮肤软组织缺损

[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)07-0968-02

Effectofvacuum assisted closure in the skin and soft tissue defect after interventional therapy

ZENG Dong,CHEN Tian-peng,GONG Ping,YU Wen-lin,TANG Jian-bing,WU Yan-hong,CHENG Biao,LI Qin

(Department of Plastic Surgery,Guangzhou General Hospital of Guangzhou Military Region,Guangzhou 510010,Guangdong,China)

Abstract:ObjectiveTo observe the effect ofvacuum assisted closure(VAC) on the skin and soft tissue defect after interventional therapy.Methods22 cases of skin and soft tissue necrotic wounds due to interventional therapy were covered with the VAC dressing. The wounds were debrided when changing the vacuum devices. After 15 to 40(average 28) days of treatment, the wounds that did not healed yet were covered with free skin grafts or skin flaps. ResultsAfter VAC treatment, the wounds are cleaning with fresh-growing granulation tissue and the surface area gradually decreases. In the total 22 cases, 16 were directly healed, the others are recovered after operations of skin grafts or flaps.ConclusionThe VAC is effectual in preventing infection, promoting the growth of granulation tissue, accelerating wound healing, it can also help to relieve the patients from pain, reduce the workload of medical workers and prepared for the postponed operations.

Key words:vacuum assisted closure(VAG);interventional therapy;skin and soft tissue defect

随着介入治疗在各个专科的广泛应用,栓塞后皮肤坏死软组织缺损日益常见,形成的慢性创面难以愈合,我科应用负压封闭引流技术治疗22例,取得满意效果。

1资料和方法

1.1 病例资料:介入治疗后皮肤坏死软组织缺损创面病例22例,男12例,女10例,年龄12～46岁,平均29岁;病因:神经纤维瘤介入治疗术后皮肤坏死14例,血管瘤介入治疗术后皮肤坏死8例;创面大小:16～400cm2,平均165cm2;创面时间1.5～12周,平均8周。

1.2 材料和方法

1.2.1 材料:①医用海绵材料:西安海绵厂生产的无毒,吸水性和透气性好。质软且抗张力强的白色医用海绵;②多孔引流管:西安邦盛医疗器材厂生产的多侧孔医用硬质塑料管;③透明贴膜:3L公司生产的手术贴膜。

1.2.2 操作方法:①清洁创面,去除坏死组织和异物;②按创面大小修建多孔海绵材料,深在的创面需多块重叠覆盖;③置管:用止血钳与海绵内扩道,将带侧孔的引流管完全包埋于海绵内,大的创面可引入1～2根引流管;④创面填充和封闭:将带有引流管的海绵敷料松松填入创面,使其与创面完全接触,不留空隙;引流管由创面边缘直接引出,必要时由创缘皮下另开孔引出,清洁创面周围皮肤,透明膜封闭整个创面;⑤负压引流:将引流管通过连接于中央负压端,调整负压至120mmHg。

1.3 观察与管理:创面一旦封闭后无需特殊处理,但要经常注意观察负压状况的标志是创面敷料明显塌陷,创面干燥,无液体聚集,若创面敷料隆起,创面潮湿,有液体聚集,提示负压失效,应立即处理。连续负压封闭,3～7天更换敷料一次,直至创面清洁干燥,无坏死组织及渗液。水肿消退,上皮化愈合或肉芽组织新鲜,能保证创面植皮或皮瓣手术的成功。

2结果

应用多孔闭合敷料封闭处理创面5～17次9～31天,平均8次16天,22例中16例经负压封闭后直接上皮化愈合;4例经肉芽组织生长后清创植皮愈合;2例经局部皮瓣转移治愈。创面清洁时间:15～40天,平均28天。

3讨论

创面负压封闭引流技术在医学上的应用已有数十年历史。1952年Raffel通过对皮瓣转移后感染、积液等术后并发症的观察与分析,首次将负压引流方法应用于皮瓣转移修复后各种并发症的预防并取得成功[1]。负压封闭引流技术是由德国U1m大学创伤外科Fleischmann博士于1992年首创[2],使用该技术具有充分引流、及时控制感染、促进肉芽组织生成及提高植皮存活率等优点。

介入治疗作为一种疗效显著、可反复操作、痛苦小并较为安全的微创治疗手段,已在许多专科领域应用日趋广泛,随着该技术的不断发展、应用,各种并发症的发生率随之上升,其中因介入治疗初期硬化剂用量过大、疗程制定不合理及局部注射部位过浅等原因,栓塞过度致正常皮肤局部坏死较为常见[3];但由该原因缺血造成的皮肤坏死的治疗,文献中尚鲜有报道。我们发现,栓塞后导致坏死部位周围组织血运不良,呈夹心状坏死和进行性坏死,既使进行清创也很难准确判断坏死的范围,再加上原发疾病及既往的多次治疗,往往导致局部组织条件复杂,组织活力差,进而肉芽生长缓慢,难以自行愈合,形成慢性创面。不但加重了患者精神及经济负担,同时给临床工作带来了巨大压力,如何尽早封闭创面,成为了治疗的重点。

临床上造成皮肤坏死致软组织缺损的原因千差万别,治疗方法也多种多样,也取的了不错的效果。但栓塞后皮肤软组织坏死缺损后形成的创面作为一个新生事物,处理方法则鲜有报导。对于栓塞后皮肤软组织缺损的患者,如果应用传统的凡士林纱布或庆大霉素纱布覆盖创面的多次换药法和局部皮瓣转移法,前者治疗方法虽可以隔绝空气的污染,保持创面的湿润,但无法及时带走分泌物和坏死组织,不能刺激肉芽生长,且需要频繁换药;而后者治疗方法虽为治疗各种皮肤缺损的佳法,但受受区感染灶和进行行坏死的限制,一期采用局部皮瓣转移法治疗存在较多不成功的因素。

笔者将创面负压封闭引流技术在栓塞后皮肤软组织缺损治疗中展开应用后发现,它较传统的治疗方法有更多的优势。首先创面负压封闭引流技术,可有效减少创面的细菌感染。创面渗液为细菌的天然培养基,处置不当,感染几率大幅上升;传统纱布包扎常出现引流不畅这一情况,而使用负压封闭引流技术,渗液则更容易被收集,引流;本组所有病例在使用该技术处理创面后,感染及再次感染的发生率为零;Weedt[4]及李望舟[5]等在动物研究中发现使用创面负压封闭吸引技术后,细菌数量,尤其使革兰氏阴性杆菌数量明显减少。其原因可能为在封闭下的创面处于相对无菌的环境中,有效的模拟了皮肤屏障的作用,以阻止外界细菌侵入。我们认为作为一种隔离创面与外界的手段,医用海绵及贴膜其阻隔细菌效果远优于传统纱布包扎。

其次在使用创面负压引流技术治疗过程的观察中,其肉芽生长速度及水肿消褪速度较未使用负压技术治疗前明显加快。李靖[6]等的研究表明,负压吸引使创面微血管扩张,血管内径扩大,血流速度加快。蒋立[7]等研究发现在负压封闭吸引治疗后,血液中内皮素含量迅速下降,一氧化氮含量则维持较高水平,可上调血管内皮生长因子(VEGF)的表达,从而促进毛细血管生长及肉芽组织的生成。负压封闭引流技术能促进创面血供恢复,增加血管通透性及促进肉芽组织的生成,减少周围组织的进行性坏死及夹心状坏死。对于促进创周水肿消退及降低血管通透性的机制,吕小星等[8]和许龙顺[9]研究认为可能是因为负压的机械应力使创周组织压力下降,微血管后负荷减小,血流速度增大,使得多种炎症因子浓度下降,从而降低了创周组织中微血管的通透性。

对于栓塞后皮肤软组织缺损这种难治性创面,负压封闭引流技术为II期治疗创造有利条件。在本组的22例患者创面经负压封闭引流治疗后,其中16例创面直接上皮化愈合,占73%。说明该技术对加速创面修复、愈合,从而缩短病程有重要意义。毛小泉[10]等在以兔的动物模型的研究中发现,由于负压作用,降低了组织张力,同时使伤口周围的氧张力下降,刺激修复信号启动,并有利于成纤维细胞增生,而成纤维细胞通过有丝分裂大量繁殖,合成和分泌大量胶原纤维和基质成分,与新生毛细血管等共同形成肉芽组织,填补伤口组织缺损,为表皮细胞覆盖创造了及其有利的条件,从而加速愈合。然病程的缩短,极大地减少了病人的痛苦及医务人员的工作量。

通过观察本组介入后皮肤缺血坏死致软组织缺损的患者创面使用负压封闭引流治疗效果,发现该技术可有效地减少创面污染、促进肉芽组织生长,促进创面愈合,可为二期手术创面条件,缩短术前准备时间,极大地减轻患者痛苦及医务人员工作量,而且原料价格低廉。

[参考文献]

[1]Raffel AB.The used of negative pressure under skin flap after radical mastectomy[J].Ann Surg,1952,136:1048.

[2]Fleischmann W.Vakuumversiegelung zur Behandlung des Weich- teilschadens bei offenen Frakturen[J].Unfallchirurg,1993,96:48.

[3]刘帆,秦增辉,刘凤玲,等.儿童皮肤、肌肉血管瘤的介入治疗[J].临床放射医学杂志,2004,23(11):987.

[4]李望舟,李金清,李学拥,等.VAC对猪爆炸伤感染创面细菌数和G+/G-比例的影响[J]. 第四军医大学学报,2007,28(4):321-323.

[5]Moues CM,Vos MC,Van Den Bemd GCM,et al. Bacterical load in relation to vacuum-assisted closure wound therapy: A prospective randomized trial[J]. Wound Repair Regon,2004,12:11.

[6]李靖,陈绍宗,李学拥,等.封闭负压引流对创面微循环超微结构影响的实验研究[J].中国实用美容整形外科杂志,2006,17(1):75.

[7]蒋立,陈绍宗,李学拥,等.封闭负压引流技术对兔耳急性创面内皮素、一氧化氮及血流量的影响[J].中国临床康复,2004,8(35):8026.

[8]吕小星,陈绍宗,李学拥,等.封闭负压引流技术对创周组织水肿及血管通透性的影响的研究[J].中国临床康复,2003,7(8):47.

[9]许龙顺,陈绍宗,李学拥,等.负压封闭对创面血流量的影响[J].第四军医大学报报,2000,21(8):976.

[10]毛小泉,谢文扬.感染伤口愈合过程中负压引流对成纤维细胞的影响[J].广西医学,2009,31(7):925-926.

[收稿日期]2010-02-25 [修回日期]2010-04-23

编辑/张惠娟

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