ＤＨＳ治疗股骨粗隆间骨折的临床研究
摘 要:目的：观察DHS治疗股骨粗隆间骨折的疗效。方法：按AO分型对DHS内固定治疗的52例股骨粗隆间骨折的手术方法、术后结果进行疗效分析。结果：A1、A2型全部愈合，A3型4例不愈合；术后髋内翻者，A1、A2、A3型各1、3、4例；术后内固定失效者，A2、A3型各1、4例，A1型未发生。结论：DHS内固定治疗A1、A2型股骨粗隆间骨折疗效优良，但治疗A3型骨折应慎重。
关键词：股骨粗隆间骨折；AO分型；DHS
中图分类号：R683.3文献标识码：A文章编号：1673-2197（2007）24-052-03
近年来，由于人口老龄化的发展和高能损伤的日渐增多，股骨粗隆间骨折的发病率呈上升和年轻化趋势。为使病人能够进行早期功能锻炼，有效地避免褥疮、坠积性肺炎、泌尿系感染等并发症的发生，除一些体质太差、内科问题严重、心肺功能差或骨质疏松很严重的高龄病人，目前均倾向于手术治疗。有资料表明，接受手术的病人死亡率降至0.8%[1]。2000年1月~2006年5月，我们采用DHS内固定治疗股骨粗隆间骨折52例，并且全部随访患者至骨折愈合，时间为12~28个月，平均16个月。本文针对患者手术方法及术后效果进行回顾性分析，观察DHS治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效，探讨DHS的手术要点及适用骨折类型。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组52例，男23例，女29，年龄55~85岁，平均年龄68岁，根据AO分型，A1型15例，A2型23例，A3型14例。
1.2 老年患者手术耐受性的分级评定
根据许学猛[2]提出的标准，总分为100分，该评分系统由9个部分组成：伤前生活自理能力（40分），年龄（5分），心血管疾病（20分），肺功能（10分），肾功能（5分），血糖（5分），血常规（5分），肝功能（5分），电解质和其它（5分），每个部分再分为3级。对低于60分的患者，术前在内科病房给予系统治疗1~2周，全身情况明显改善后才予手术，术后在ICU监护。
1.3 手术情况
采用连续硬膜外麻醉或静吸复合全身麻醉，患者仰卧位，患臀垫高，取股外侧上端切口入路暴露骨折端。A1、A2型先采取C臂X线机透视下闭合复位，如位置满意，直接安装DHS。否则，切开复位，A2、A3型直接整复移位的骨块，尤其对股骨小转子附近内后侧的大骨块，然后以3.5mm的皮质骨螺钉固定，尽可能恢复内侧股骨皮质的连续性和稳定性，经C臂X线机透视在大转子下2~2.5cm经135°瞄准器向股骨头方向击入导针，经透视定位：正位在股骨头皮质下1cm的中央部或稍偏下方，侧位稍偏前，接着扩髓安装套筒及拉力螺钉，固定钢板皮质骨螺钉。
1.4 术后处理
4组患者均请内科医生继续处理原有疾病，监护生命体征，给予预防性抗感染，利用皮牵引制动患肢1~3天，在1~3天内拔除伤口引流管，第4天让患者坐起，开始锻炼股四头肌肌力，术后1~2周鼓励并指导患者扶拐活动，术后第3~4个月或迟至第9个月骨痂生长后，开始逐渐负重行走。
2 结果
2.1 4组患者均获得12~28个月的随访至骨折愈合，平均16个月，无死亡病例。疗效评价：根据术后平片所示股骨颈缩短的程度和髋关节功能Merle Daubigne标准（按照疼痛、运动幅度、步行情况三项六个等级计分：优17~18分，良13~16分，中8~12分，差8分以下）（表1）。
2.2 以骨折AO分型统计：术后骨折愈合情况：A1、A2型全部愈合，A3型4例不愈合；术后髋内翻者，A1、A2、A3型各1、3、4例；术后内固定失效者，A2、A3型各1、4例，A1型未发生(表1)。
3 讨论
3.1 DHS的生物力学特点
生物力学研究证实，DHS用于稳定粗隆间骨折，通过内侧皮质传导压力，起到外侧张力带的作用来固定骨折[3]。由于滑动装置的设计，允许断端有一定的压缩活动，所以在受到负荷弯曲的瞬间，通过滑动装置缩短了力臂，降低了头切出的发生率[3]。尽管在手术中很重视股骨距附近骨皮质的完整性和稳定性的恢复，但在DHS组仍发生这种畸形愈合，表明虽然DHS具备加压及滑动的双重功能，但老年患者伴有骨质疏松，股骨头和股骨距附近的骨质强度降低，造成钉板-骨界面接触结合欠稳定，未能发挥出DHS的优势，甚至会造成股骨距更容易塌陷、股骨颈短缩，造成髋内翻甚至还会发生螺钉切出股骨头[4]。
3.2 术中操作要点
股骨粗隆间骨折患者手术区会有明显肿胀，大粗隆不易触清，我们早期的手术切口大多容易偏前，而钻入导针时要前倾，这就造成了打入导针困难，且导针位置容易偏至股骨颈后方。因此，我们后来的手术切口掌握“宁后勿前”的原则，使骨折的暴露及器械的操作变得顺利、简单。关于骨折复位程度、内固定在股骨颈内的位置与内固定失效的关系[5]，目前认为，针对股骨转子间骨折，复位后应使股骨距骨小梁角>160°；内固定螺钉在股骨颈内的理想位置是：正位X线片上位于股骨颈下1/3，螺钉尖距离股骨头软骨下骨5~8mm，侧位X线片上螺钉长轴与股骨颈轴线夹角<20°。对于全开放手术DHS而言，通过剥离骨折周围软组织，在安放内固定时较易达到以上标准，但由于过多剥离软组织破坏了局部血供，会使骨折愈合时间延迟甚至不愈合。因此，对于A1、A2型骨折，尽量采取闭合复位内固定的方法，避免骨折延迟愈合或不愈合。
有学者认为小粗隆区骨折块的解剖复位和保持股骨内后侧骨皮质的完整性在骨折固定后的稳定中起重要作用[6]，主张对小转子进行解剖复位并用1枚螺钉或钢丝捆绑固定。通过研究此组病人，我们认为，随着骨折主体的复位，小转子大部分亦获得良好的复位，不必追求解剖复位，未发生与小转子相关的严重并发症。对小转子追求解剖复位会加重软组织的损伤，增加出血量。
3.3 术后髋内翻的原因分析
3.3.1 骨折类型与髋内翻的关系 不稳定的转子间骨折常存在小转子、股骨距、转子后方、转子冠状面等部分或全部破坏，使骨折端内侧正向压应力缺乏足够的支撑，造成髋螺钉和钢板所分担的压应力和张应力增加，极易导致内固定物松动、断裂，从而导致髋内翻。
3.3.2 骨的机械强度与髋内翻的关系 骨的机械强度包括骨的硬度、弹性、和强度等，与内固定的稳定性有着直接的关系。DHS及解剖钢板固定是靠螺钉的螺纹在骨小梁中的把持力来发挥作用。如果骨的机械强度下降，骨小梁稀疏，则把持力减弱，导致内固定物松动；甚至出现螺钉切割骨小梁，使螺钉穿破股骨头、颈，从而导致内固定失败合并髋内翻。
3.3.3 内固定的放置与髋内翻的关系 髋螺钉的轴线应与颈干角和前倾角的轴线一致，才能保持骨折断端之间应力均匀，使骨折沿着滑动的髋螺钉移动而嵌压。否则，会使髋螺钉拉出或切割骨小梁，造成股骨头的旋转和内收。
3.3.4 复位与髋内翻的关系 DHS与解剖钢板的机械强度虽然非常合理，但它们的应用需要稳定的骨折复位这一必要条件。我们知道，坚强的内固定需要两个条件：一是内固定物的强度，二是稳定的骨折复位。前者是基础，后者是保证。这是所有先进内固定材料的共性。有人研究过，稳定的复位，内固定所发挥的强度要比单纯内固定物本身的强度增加30%；不稳定的复位可使内固定物所承受的应力数增加十倍，从而导致内固定物疲劳折断。
3.3.5 术后管理与髋内翻的关系 转子间骨折主要发生于老年病人，合并内科基础病多，围手术早期的死亡率相当高。术后早期功能锻炼可以降低死亡率，而恢复功能是手术的最主要目的，由于以上原因，术后早期功能锻炼似乎与手术目的之间产生矛盾。其实不然，我们所强调的是合理的早期功能锻炼，而非推迟功能锻炼。以上各种导致髋内翻的原因其实都与术后管理不善有一定关系。对于不稳定、骨机械强度差、内固定物放置欠佳、术中复位不良的骨折，更应加强术后管理。早期穿丁字鞋或皮牵引以防骨折远端内收和外旋增加骨折端的剪切应力，而导致内固定失败。同时推迟下地负重时间。对于稳定、骨机械强度好、内固定位置正确的患者，主张早期下地非完全负重。负重的时间和程度应依据病情而定，主要根据病人的疼痛症状和X线骨痂的生长情况这两项指标。
3.4 正确选择DHS
A1型为股骨距结构完整的稳定性骨折，DHS有静力性和动力性加压作用，且具有张力带作用，因而固定效果理想。A2型粉碎性骨折，内侧股骨距被破坏，股骨大、小转子碎裂分离，采用DHS可以提供较均衡及稳定的固定，较容易恢复骨折的轴线和旋转移位。但亦应注意高龄患者均伴有骨质疏松，不宜使用丝攻以免影响固定的质量。Seinscheimer[7]认为DHS在固定A3型骨折时，因不能通过股骨距传递压缩应力，常发生螺钉弯曲现象。
通过此组病人的对比研究，A1、A2型骨折术后均获得了良好的恢复，而内固定物断裂及骨折不愈合均发生于A3型。因此，对A1、A2型骨折，应行闭合复位、有限切开DHS内固定的治疗方法，在行牢固内固定的同时，尽可能地减少了对骨折部位血循环的破坏，有利于骨折愈合，其钉-板结构符合髋部生物力学要求，且有动力加压、静力加压和张力带作用，达到了坚强内固定的目的，并可避免和减少并发症的发生。而A3型骨折应尽量避免应用DHS，可采用髓内固定系统。
参考文献：
［1］ 许继刚.股骨转子间骨折疗效分析［J］,中华骨科杂志,1994,14(5):31.
［2］ 许学猛,孔畅,许树柴.高龄患者人工股骨头置换术围手术期应注意的问题探讨（附77例分析）［J］.实用医学杂志，1997,13(3):145-147.
［3］ JacobsRR, McClainO, Armstrong HJ. Internal fixation of intertrochanteric hipfractures: a clinical and biomechanical study［J］. Clin Orthop,1980,146:62-70.
［4］ Davis TRC, Sher JL, Horsman A, Simpson M, Porter BB, Checketts RG.Intertrochanteric femoral fracture. Mechanical failur after internal fixation［J］. J Bone joint Surg(Br),1990,(72）:26-31.
［5］ Buciuto R, Hammer R.RAB-plate versus sliding hip screws for unstable trochanteric hip fracture: stability of the fixation and modes of failure-radiographic analysis of fractures［J］.J Trauma, 2001,(50）:545-550.
［6］ 周跃，张峡，梅瑞芳.加压滑动鹅头钉治疗股骨转子间骨折的临床与研究［J］.中华创伤杂志，1995,(1）：7.
［7］ Frank Seisheimer.Subtrochanteric fractures of the femur［J］.J Bone Joint Surg (Am), 1978,（60）:300.