腹腔镜在76例小儿外科的应用探讨
【摘要】 目的 探讨腹腔镜技术在小儿外科的临床应用。方法 对2007年1月至2010年12月间的76例小儿腹腔镜手术进行回顾性分析。结果 76例中1例急性阑尾炎因渗出多导致镜下观察不清楚而中转开腹手术，余均顺利完成。结论 腹腔镜手术具有创伤小、康复快、住院时间短等优点，小儿腹部外科的大部分疾病可以使用腹腔镜手术治疗。
【关键词】腹腔镜；腹部疾病；儿童
近二十年来，腹腔镜外科取得了迅猛发展。特别是在成人普通外科、妇产科、泌尿外科等领域，技术日趋成熟。小儿外科腹腔镜的应用同时起步，发展迅速，但由于自身的特点普及相对缓慢，笔者谨将我院2007年1月至2010年12月将腹腔镜技术应用于治疗先天性巨结肠症、急性阑尾炎和先天性肥厚性幽门狭窄等7种病症共76例，疗效较好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组76例中，男36例，女40例，年龄20 d~14岁。先天性巨结肠症30例(长段型2例，短段型5例，普通型23例)，先天性肥厚性幽门狭窄12例，阑尾切除术10例，美克尔憩室切除术12例，(锲形切除8例，肠切肠吻合4例)，嵌顿疝复位并内环修补术8例(其中1例肠坏死肠切肠吻合术)，粘连性肠梗阻索带切除术2例，卵巢囊肿切除术2例。
1.2 手术方法 术前准备同常规开腹手术，采用气管插管加静脉复合麻醉，常规行胃肠减压和留置导尿，手术后即可拔除导尿管。
Veress针于脐轮上方穿刺入腹，低压注入CO2(压力在10~12 mm Hg)形成气腹，拔除Veress针后同点置入5~10 mm不同内径的腹腔镜，再根据不同手术需要另外戮孔置入内径0.5 cm的操作钳，完成CO2气腹和置管后在电视监视下完成各类手术。美克尔憩室切除和嵌顿性腹股斜疝有肠坏死行肠切肠吻合需延长脐部切口约2 cm，从中将憩室或坏死肠管提出腹腔外切除后将吻合肠管还纳入腹；卵巢囊肿切除时电灼分离囊肿后，抽出囊液经脐部戳孔取出囊肿；阑尾切除后电灼残端但不行荷包缝合，顺套筒慢慢取出阑尾；巨结肠根治肛门会阴部行结肠拖出切除，直肠外翻结肠直肠斜形心型吻合。
2 结果
本组各病症的平均手术时间分别为120，90，70，45，45，30 min和60 min，进食时间为术后6 h~1 d，住院时间2~7 d，平均5 d。发生皮下气肿12例，占6.3％，1~3 d内均可吸收。1例急性阑尾炎因渗出多导致镜下观察不清楚而中转开腹手术。无死亡病例。65例经1~18个月随访，无其他并发症。
3 讨论
自1990年美国Kit第一个将腹腔镜手术应用于婴幼儿幽门环肌切开术，经历约10年时间目前已广泛地应用于小儿外科，有些作者报道手术种类多达二十余种，包括了腹部外科约70％的手术，其中的代表是先天性巨结肠根治术和阑尾切除术。腹腔镜手术与传统手术相比具有如下优点：
3.1 手术视野视野清楚，图像放大有类似显微外科手术的特点和颜色效果。
3.2 戮口微小，灵活机动，便于多种外科疾病联合诊治，本组病例中2例急性阑尾炎同时发现卵巢囊肿，1例巨结肠合并美克尔憩室。
3.3 手术创伤小，本组腹腔镜手术仅需2~3个穿刺孔即能完成，避免或极少切断体壁神经或肌肉，使切口疼痛大为减轻，切口并发症明显减少，传统的手术如巨结肠根治术，腹部伤口大疼痛时间长，卧床时间长，不能早期下床活动，恢复慢。
3.4 内脏干扰轻，术后复原快，住院时间短，肠蠕动恢复快，进食时间早；本组患儿进食时间为术后6 h~1 d，住院时间2~7 d，平均5 d。
3.5 手术瘢痕小，腹壁伤口美观。
3.6 减少医源性感染 腹腔镜手术并发症发生率尚不完全清楚，主要有腹膜外漏气、血管损伤、内脏损伤、伤口感染、高碳酸血症、心率不齐、潮气量减少、功能或机械性肠梗阻、下肢深静脉血栓、淋巴水肿等。本组患儿的并发症仅见皮下气肿12例，占6.3％，但1~3 d内均可吸收，随访1-18个月没有发现其他并发症。腹腔镜手术需气管内插管麻醉并辅助肌松药和正压呼吸，面罩麻醉不适合腹腔镜手术。
腹腔镜外科的禁忌证为腹壁组织感染，凝血障碍未纠正者，以往有些者认为腹腔内急性感染和急性肠梗阻也是禁忌证，但本组的急性阑尾炎和嵌顿疝手术，效果好，因此作者认为急性阑尾炎和因嵌顿疝造成的急性肠梗阻并非绝对禁忌证。术中出血或者镜下观察不清楚时应该及时中转开腹手术，中转手术并非腹腔镜手术失败而是为避免更大的其他损伤，更好地完成手术所作的明智选择。
参 考 文 献
［1］ 崔蓉, 周曾芬, 秦兴陆, 李树安, 何青雯, 马永福, 段丽萍, 李桂萍, 刘文斌, 张海蓉.34例疑难性腹部疾病腹腔镜诊断分析.临床消化病杂志, 2000,(04).