浅析《外科正宗》论治悬痈
【摘 要】 明代著名外科学家陈实功所著《外科正宗》在肛肠疾患的病因、辨证及治疗方面继承和发展了前人学术成果，体现明代以前中医对肛肠疾患的治疗水平。《外科正宗》中对悬痈的病因病机论述颇详，在治疗方面根据前人的经验进行创新，并结合其临床经验选用口服中药辨证论治、中药外敷、手术切除等不同方法，方法缜密，取效佳捷。
【关键词】 外科正宗;悬痈;辨证论治
【中图分类号】R24 【文献标志码】 A 【文章编号】1007-8517（2019）10-0005-04
A Brief Analysis of the Treatment of Suspended Carbuncle in Authentic Surgery
HUANG Meihui1 XIAO Qiuping2 GENG Xuesi2 LIN Jingrong
1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350108，China;2.Traditional Chinese Medicine Hospital of Xiamen， Xiamen 361009，China
Abstract：The book “Authentic Surgery” written by Chen Shigong， a famous surgeon in the Ming Dynasty， inherits and develops the academic achievements of predecessors in the etiology， differentiation and treatment of anorectal diseases， reflecting the level of treatment of anorectal diseases by traditional Chinese medicine before the Ming Dynasty. The etiology and pathogenesis of suspense carbuncle are discussed in detail in The Orthodox Surgery. Innovation is made in the treatment of suspense carbuncle according to the experience of predecessors， and different methods such as oral administration， external application and excision are selected in combination with their clinical experience.
Key words：Waike Zhengzong，perianal or perirectal abscess， treatment according to syndrome differentiation
陈实功（1555～1636年），字毓仁，号若虚，江苏南通人，中国明代著名外科学家，自幼年精研外科医术，从事外科四十余载，治愈不少的疑难杂症，因此有着丰富的治病实践经验和理论知识，并于1617年编著《外科正宗》[1]。该书为中医外科学名著之一，向以“列症最详，论治最精”著称。他总结并发展明代以前中医外科医学的成就，对后世外科学的传承，乃至当今中医外科学之临床，都具有重要影响和指导意义[2]。笔者对《外科正宗》中关于悬痈的理论及治疗原则作一初步探讨。
悬痈现称之为“肛痈”，是指肛管直肠周围间隙发生急、慢性感染而形成的脓肿，相当于西医学的肛门直肠周围脓肿，简称肛周脓肿;其特点是多发病急骤，疼痛剧烈，伴寒战高热，破溃后大多形成肛漏[3]。据统计[4]，脓肿分布于肛周可占19%，坐骨直肠占61%，括约肌间占18%，肛提肌上则占2%。研究表明[5]，肛周脓肿为肛肠科的常见疾病，发病率约为8%～25%，本病可发生于任何年龄，但以20～40岁青壮年居多，婴幼儿也时有发生，男性多于女性。
1 病因病机
“夫悬痈者，乃三阴亏损，湿热结聚而成。……初生状如莲子，少痒多痛，日久渐如桃李，赤肿焮痛，破溃为脓，破后轻则成漏，重则沥尽气血变为痨瘵不起者多矣[6]。”陈氏提出悬痈的病因病机为感受火热邪毒，随血下行，蘊结于肛门，经络阻隔，瘀血凝滞，热盛肉腐而成脓;或嗜食辛辣肥甘厚味之品，损伤脾胃，酿生湿热，湿热下注大肠，阻滞经络，气血壅滞肛门而成脓;或素体阴虚，肺、脾、肾亏虚，湿热瘀毒乘虚下注魄门，皆可引发悬痈。悬痈男女老幼皆可发病，以青壮年居多;且其分类较多，根据其发生的部位不同而有不同的名称，如肛门旁皮下脓肿、坐骨直肠间隙脓肿、骨盆直肠间隙脓肿、直肠后间隙脓肿等[3]。在治疗时也要根据悬痈的不同段采用不同的治疗方法，这与中医辨证施治相似，此理论与现代医学对悬痈的认识十分相近。
2 临床症状
陈实功在《外科正宗·悬痈论第三十四》中指出：“初起如松子，渐大若梅李，红赤肿痛，光亮发热者轻。已成高肿作痛，根脚不散，皮薄易破，脓成胀痛者易。已溃浓稠而黄，气味不臭，焮痛易消，痛止作痒者顺。初起色紫坚硬，根脚漫肿痛连臀膝，二便不利者重。已成肿如黄瓜，紫斑腐烂，秽水无脓，痛甚气急者难。已成溃秽脓不绝，疮口开张，肉不红活，虚热食少者逆[6]。”陈氏较详细的描述临床上悬痈的轻重分型及阴阳顺逆，并阐述悬痈的具体临床表现，有助于临床医生辨证施治。对轻症、顺症、易于恢复的患者都属于阳证，预后一般较好，表现为易消、易溃、易敛，多顺。对重症、逆症、难恢复的患者都属于阴证，预后较差，表现为难消、难溃、难敛，多逆。因此在诊治过程中应先辨清是阳证还是阴证及疾病的预后等。
3 治疗
陈实功认为“外科者不可不兼明内科”。对于悬痈，陈氏主张外证内治，运用消、托、补三法辨证论治。悬痈初起时以汗、下、清等消法为主并兼顾托毒排脓，消托并举;虚者成脓时以补法、托法为主，即以补气血、调脾胃为要[7]。
3.1 悬痈初起 “初起寒热如疟，喜覆衣被，……新肉不生，峻补脾胃[2]。”陈实功认为悬痈初起往来寒热，喜覆衣被，口干喜热饮者，应予解表发汗之剂。若脓成而焮热疼痛，口干发热而喜冷饮，大便干结者，应予清热泻火之剂。若日久脓成不溃而肿痛者，应刺破脓头，并予补托之法。若溃后脓液清稀如水，阴虚内热而不退，肿胀疼痛而难消者，应予滋阴健脾之法。若疮口溃后不收，饮食减少，漫肿不消，新肉不生者，应予补益脾胃之剂。
在悬痈初起之时，陈氏以祛邪气、通气血为主，旨在祛除邪气的同时，宣通经络气血，促进气血的运行，从而达到治疗的目的。书中指出患者初得悬痈之时“悬痈初起，状如莲子，红赤渐肿，悠悠作痛者[6]。”陈氏以滋阴八物汤（方由当归、川芎、赤芍、生地、牡丹皮、天花粉、甘草、泽泻、大黄、灯芯草等组成）为悬痈初起的主方，方中加入清热泻火、凉血解毒药，及行气活血药（川芎、当归、牡丹皮），旨在祛除风、湿、火、热等邪气的同时，能理气活血止痛，托毒外出，从而起到以通为治，以消为用的治则。通过分析该方的组成功效，笔者体会到陈氏在治疗悬痈阴证时，常于四物汤的基础上加黄芩、泽泻、天花粉等清热解毒、泻火消肿之品，以达扶正祛邪并施，祛邪不伤正之法。这充分体现陈氏在运用托法时，托中带消，寓消于托的特点[8]。正如陈氏曰：“盖托里气血壮而脾胃盛，使脓秽自排，毒气自解，死肉自溃，新肉自生，饮食自进，疮口自敛[6]。”这也说明陈氏在治疗悬痈时根据不同证候辨证施治，且重视行气活血、补益脾胃的治疗方法。
3.2 痈疮已溃 对悬痈疮口已溃，脓水淋漓不尽，久不收口者，陈氏主张温补气血，旨在温补气血，气行则血行，提高人体正气而驱邪外出。陈氏以还元保真汤（方由当归、川芎、白术、白芍、茯苓、牡丹皮、熟地黄、人参、黄芪、熟附子、炙甘草、肉桂、泽泻、大枣、枸杞子、煨姜等组成）为主治方，该方为十全大补汤加减，方中当归、白芍、熟地黄、川芎活血补血，补而不滞，滋而不腻;茯苓、白术、甘草、人参健脾益气除湿;并配伍利水渗湿温阳之药;全方共奏益气养血，去腐生新，生肌收口之效，从而促进疮口的愈合。从上方可看出陈氏所主张的治虚以补脾为第一要的观点，即“诸疮全赖脾土，调理必要端详[9]”。
悬痈者，嗜食肥甘厚味，湿热蕴结肿痛，小便涩滞，大便干结，口干发热，喜冷饮及脉象沉实有力等，陈氏主张养阴清热利湿为主。如《外科正宗·论第悬痈论三十四》曰“已成焮热作痛，内热口干喜冷，大便秘涩，微利之[6]。”陈氏以滋阴七宝饮（川芎、白芍、当归、黄连、生地、黄柏、天花粉、知母、大黄）为主治方，该方为四物汤加减，陈氏在运用四物汤养血补血，并加以清热解毒滋阴、泻火通便之效，运用气血津液同源的原理，气行则血行，气行则促使津液正常输布，达到清热泻火滋阴之功，使湿热火毒之邪随二便出，而达到托毒外出之功。
4 悬痈治验
陈实功《悬痈论第三十四》提出“夫悬痈者，乃三阴亏损……此穴在于谷道之前，阴器之后，又谓海底穴也[6]。”因悬痈位置较特殊，位于会阴部，在陈氏年代，人们观念较传统，普遍认为采用保守治疗较安全，创伤较小。因此目前陈氏关于悬痈的治疗以内科治疗为主。
4.1 案一 “一男子结肿四日，作痒微痛。以九龙丹一服，利五六次，其肿渐消;又以四物汤加花粉、黄柏、知母而愈[6]。”根据陈氏的描述我们可知，该患者属于悬痈初起，微痒微痛，全身症状不明显，以九龙丹活血、败毒、消肿;该方组成为（儿茶、乳香、血竭、木香、巴豆（不去油）、没药各等分），依据《成方便读》可知：该方所治病证，皆湿热郁结，挟血与痰，酿成大毒，有牢不可破之势。若以通套轻浅之药，祛其湿热，解其郁毒，杯水车薪，决难济事，即以芒硝、大黄等寒药下之，亦如以水沃石，水去而石依然。故必以巴豆之大辛大热，无坚不破，无闭不开，腐化一切有形之物，由大便荡涤而下，方能剿寇擒巨，悉无遗类。至于血竭之行瘀，乳香没药，芳香通络，定痛疏邪，儿茶之化痰，木香之理气，皆为巴豆之辅佐，而各搜求其病本耳[10]。故患者服后，大便日行5～6次，肿势渐消退，并予加服四物汤加减，以其活血补血，并予加黄柏、花粉、知母滋阴清热解毒，从而促进伤口的愈合。通过分析上述病案可知该患者属湿热蕴结证，治以解毒祛湿为主，辅以补血行气之法，陈氏通过泻法使湿毒随二便出，从而达到消肿解毒的目的;而久泻易伤津耗气，津血同源，因此陈氏通过加用补血活血之药，而“气为血之帅，血为气之母”，因此在痈肿消退后予加用滋阴补血活血药来促进疮口的愈合。综上可知，陈氏将外科中的“消与补”巧妙的结合在一起，消中寓补，消而不脱，补而不滞，使痈肿消同时达到新肉再生的目的，对于后世医家具有深远的影响，为当今临床医生提供较好的理论依据。
4.2 案二 “一男子患此十余日，肿作痛，至晚发热尤甚，又兼小水不利。以龙胆泻肝汤二服，小水稍通，微痛不止，此欲作脓，以托里消毒散加穿山甲、皂角刺、泽泻，二服而脓出，又以十全大补汤服之月余而敛[6]。”根据陈氏所述可知，该患者脓肿作痛，晚上发热明显，且小便不利，为热毒蕴结于厥阴肝经，予龙胆泻肝汤清利肝经湿热，清泻肝胆实火;该方组成为（龙胆草、归尾、木通、生地黄、连翘、甘草、泽泻、黄连、车前子、山栀、黄芩）方中龙胆草上清肝胆实火，下利肝经湿热;黄芩、黄连、连翘、山栀清热燥湿，清上导下，引热随小便出;泽泻、木通、车前子导湿热下行，使邪有出路;生地黄、归尾养血滋阴，使邪去而阴血不伤;甘草护胃和中，调和诸药。全方共奏清热利湿、滋养共施，泻中有补，降中寓升，祛邪而不伤正，泻火而不伐胃之功。若患者小便通利，但仍感微痛，此为成脓前表现，故以托里消毒散肿，溃脓，生肌，促进脓液的排出，并予加十全大补汤温补气血，顺正辟邪，温暖脾肾，服之月余而愈。该案例所述为成脓期间，辨证属火毒炽盛证，治以清热解毒透脓，辅以温补脾肾之法。陈氏根据疾病不同时期，辨证施治，初期发热、小便不利为主，予通利小便為主，引热从小便出，体现了外科治疗中以“消”为主;中期小便通利、热势渐降，为成脓前期，予托毒外出，消肿止痛，体现了以“托”为主;后期脓液排出，予温补气血促进疮口收敛，祛腐生新，体现了以“补”为主。综上可知，陈氏对于悬痈的治疗是逐步递进的，经过消肿、托脓外出，补血生新的过程，促进疮口的愈合;对后世医家诊治悬痈的过程提供了较好的理论依据，也进一步证实了外科治疗中“消、托、补”在临证用药的重要性。
4.3 案三 “一男子患此肿甚胀痛，此内脓已成。即针之，出臭脓碗许，疼痛顿减;以十全大补汤十余服而饮食渐进，痛亦消，惟疮口原溃之甚，不易完合，间用制甘草吞蜡矾丸，外以附子饼灸之，调理三月而愈[6]。”根据陈氏所述可知，该患者属于脓已成熟期阶段，疼痛较甚，对于脓已成可用针刺之，使脓液排出，疼痛可缓解，并予十全大补汤温补气血，促进脓液排出，疼痛逐渐消退;但却见疮口溃烂不愈，陈氏用制甘草吞蜡矾丸托里解毒，外加附子饼灸之，升发阳气，促进疮口的愈合。该案例所述为脓已成熟期间，需予针刺排脓，脓出邪去则痛减，但为防脓液残留及促进疮口的愈合，需予温补气血药，温通血脉，促进脓液排出，祛腐生新等。综上可知，陈氏善于将中医的内治法与外治法巧妙的结合在一起，对于脓肿成熟期先排脓止痛，再配合口服中药调理机体，祛邪扶正，温补并施，并将中医特色针灸与之结合在一起，通过灸法升发阳气，提升人体的正气，使机体正气抗邪外出，从而达到治愈的目的。
5 小结
《外科正宗》是一部明代以前中医外科学伟大成就的重要书籍，对中医外科学发展具有深远影响的名著。清代著名医家徐大椿评价该书“列症最详，论治最精”，其书中的观点在今天看来仍具有非常重要的现实意义和指导价值。通过分析陈氏治疗悬痈的相关内容，可看出其对于悬痈的论治采用了消、托、补并用的治疗特色，并适时结合外治排脓、针灸等多方面的诊治方法，正如陈实功所云：“为医善用方，如将善用兵”，可知陈氏对于内治法的重视，也是后世医家需认真学习领悟的。随着现在医学水平的不断提高，各种治法层出不穷，但如何辨证论治，因证而异还是因病而异，众医家所持观点各有差异，各有优势，但万变不离其宗，以减少对患者损伤，治愈疾病为目的，也正如《外科正宗》所云：“治在活法，贵在审详”，“用之必得其当，医斯可以称良”。因此后人應重视经典，取其精华，去其糟粕，古今中外相互结合，方可临证不乱。
参考文献
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