经胸微创封堵与传统外科手术治疗室间隔缺损的Meta分析
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[摘要] 目的 系統评价经胸微创封堵与传统外科手术治疗室间隔缺损的效果和安全性。 方法 计算机检索MEDLINE、PubMed、Ovid、CNKI、CSCD、WanFang Data、CBM数据库，查找国内外发表的关于比较经胸微创封堵与传统外科手术治疗室间隔缺损的对照试验，以“室间隔缺损、体外循环、外科手术、经胸封堵、经心室封堵”为检索词，检索时间从建库至2016年11月，采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。 结果 共纳入16篇文献研究，合计3879例患者。Meta分析结果显示：经胸微创封堵手术成功率低于传统外科手术（OR = 0.14，95%CI：0.08～0.24，P < 0.01），但手术并发症发生率少于传统外科手术（OR = 0.51，95%CI：0.30～0.86，P = 0.01），两者手术病死率、住院费用相当。经胸微创封堵在手术时间（MD = -64.69，95%CI：-73.41～-55.96，P < 0.01）、术后呼吸机辅助呼吸时间（MD = -6.94，95%CI：-8.82～-5.06，P < 0.01）、总住院时间（MD = -2.30，95%CI：-3.30～-1.31，P < 0.01）等方面均短于传统外科手术，差异有统计学意义。 结论 经胸微创封堵较传统外科手术简单，安全，创伤小，恢复快，是治疗在适应证范围内的室间隔缺损的有效方法。
[关键词] 室间隔缺损；经胸微创封堵；外科手术；体外循环
[中图分类号] R654.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（b）-0048-06
Minimally invasive transthoracic device closure versus conventional surgical repair in the treatment of ventricular septal defects： a Meta-analysis
TAN Qiming QIN Liangguang YU Bo CHEN Hongye ZHANG Jie LIU Jinping
Department of Cardiac Surgery， Lianyungang Hospital Affiliated to Xuzhou Medical University， Jiangsu Province， Lianyungang 222002， China
[Abstract] Objective To systematically review the efficacy and safety of minimally invasive transthoracic device closure versus conventional surgical repair in the treatment of ventricular septal defects. Methods The controlled trials concerning minimally invasive transthoracic device closure versus conventional surgical repair in the treatment of ventricular septal defects published at home and abroad were collected through searching medical databases such as MEDLINE， PubMed， Ovid， CNKI， CSCD， WanFang Data， CBM， using "ventricular septal defects， cardiopulmonary bypass， surgical repair， transthoracic device closure， perventricular device occlusion， perventricular device closure" for retrieval words from the date of establishment of the databases to November 2016. A meta-analysis was performed by using RevMan 5.3. Results Total 16 studies with 3879 patients were eolled in this study. Meta analysis results showed that the operation success rate in the minimally invasive transthoracic device closure group was less than that of surgical repair group （OR = 0.14， 95%CI： 0.08-0.24， P < 0.01）， while the incidence of postoperative complications was lower than that of surgical repair group （OR = 0.51， 95%CI： 0.30-0.86， P = 0.01）. The mortality rates and the hospitalization expenses were similar in both groups. The operation time （MD = -64.69， 95%CI： -73.41 - -55.96， P < 0.01）， postoperative respiratory machine auxiliary breathing time （MD = -6.94， 95%CI： -8.82 - -5.06， P < 0.01） and the total length of hospital stay （MD = -2.30， 95%CI： -3.30 - -1.31， P < 0.01） in the minimally invasive transthoracic device closure group were significantly shorter than those of surgical repair group， the differences were statistically significant. Conclusion Minimally invasive transthoracic device closure is simple， safe， with small trauma， rapid recovery compared with conventional surgical repair， which is an effective method in the treatment of ventricular septal defects within the scope of the indications.
[Key words] Ventricular septal defect； Minimally invasive transthoracic device closure； Surgical repair； Cardiopulmonary bypass
室间隔缺损（ventricular septal defects，VSD）占先天性心脏病发病数的20%以上，早期临床可无症状或出现活动后胸闷气促、生长发育迟缓等表现[1]。VSD的手术治疗方式主要有传统外科体外循环下手术、导管介入封堵手术、外科微创封堵手术[2]。经胸微创封堵手术（minimally invasive transthoracic device closure，MITDC）是外科微创封堵手术的常见手术方法，已在我国多家心血管中心广泛应用于临床[3-4]。本研究通过Meta分析方法比较MITDC和传统外科手术（surgical repair，SR）治疗VSD的效果及安全性，从而为VSD的个体化治疗提供循证医学证据。
1 资料与方法
1.1 纳入标准
纳入研究为有对照组的临床对照试验或随机对照试验，纳入患者符合VSD的诊断标准，无外科手术治疗禁忌证。干预措施：试验组为MITDC，对照组为SR。结局指标：手术成功率、手术病死率、手术并发症发生率、手术时间、术后呼吸机辅助呼吸时间、总住院时间、住院费用。
1.2 排除标准
纳入研究为非对照或自身对照研究、综述或个案以及重复发表的文献。
1.3 文献检索
计算机检索MEDLINE、PubMed、Ovid、CNKI、CSCD、WanFang Data、CBM數据库，检索时间跨度均为从建库至2016年11月。以“ventricular septal defects、cardiopulmonary bypass、surgical repair、transthoracic device closure、perventricular device occlusion、perventricular device closure”为外文检索词，以“室间隔缺损、体外循环、外科手术、经胸封堵、经心室封堵”为中文检索词分别进行检索。
1.4 文献筛选与质量评价
由2位研究人员独立筛选文献、确定纳入，如遇分歧通过讨论解决，必要时征求第三方进行判定。方法学质量评价采用可用于随机对照试验和临床对照试验的Downs&Black清单进行评估[5]。
1.5 统计学方法
采用RevMan 5.3软件进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（OR）及其95%可信区间（CI）表示；计量资料采用均数差（MD）及其95%CI表示。当各研究结果具有一致性（无统计学异质性）时采用固定效应模型进行合并分析；当各研究结果不同质（有统计学异质性）进一步分析异质性来源，在排除明显临床异质性的影响后，采用随机效应模型进行统计学分析，当存在明显的临床异质性时采用亚组分析或敏感性分析或只行描述性分析。采用漏斗图检验分析评估是否存在发表偏倚。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 文献检索结果
检索收集获得352篇文献研究，最终纳入16篇文献研究[6-21]，其中2篇研究为RCT，14篇研究为CCT，共3879例患者（试验组1688例，对照组2191例）。文献筛选流程及结果见图1。
2.2 纳入研究的基本情况
纳入研究的一般情况及方法学质量评价见表1。
2.3 Meta分析结果
2.3.1 手术成功率 14篇研究[6，9-21]比较了手术成功率，研究间存在同质性（P = 0.14，I2 = 18%），采用固定效应模型，差异有统计学意义（OR = 0.14，95%CI：0.08～0.24，P < 0.000 01）（图2）。
2.3.2 手术病死率 2篇研究[7，12]比较了手术病死率，异质性检验（I2 < 50%），研究间存在同质性（P = 0.73，I2 = 0%），采用固定效应模型，差异无统计学意义（OR = 0.49，95%CI：0.05～4.60，P = 0.53）（图3）。
2.3.3 手术并发症发生率 10篇研究[7，10，12-14，16-20]比较了手术并发症发生率，研究间存在异质性（P < 0.000 01，I2 = 85%），但各研究间未见明显的临床异质性，采用随机效应模型，差异有统计学意义（OR = 0.51，95%CI：0.30～0.86，P = 0.01）（图4）。
2.3.4 手术时间 15篇研究[6-20]比较了手术时间，研究间存在异质性（P < 0.000 01，I2 = 95%），但各研究间未见明显的临床异质性，采用随机效应模型，差异有统计学意义（MD = -64.69，95%CI：-73.41～-55.96，P < 0.01）（图5）。
2.3.5 术后呼吸机辅助呼吸时间 10篇研究[7，10-11，14-20]比较了术后呼吸机辅助呼吸时间，研究间存在异质性（P < 0.01，I2 = 98%），但各研究间未见明显的临床异质性，采用随机效应模型，差异有统计学意义（MD = -6.94，95%CI：-8.82～-5.06，P < 0.01）（图6）。
2.3.6 总住院时间 10篇研究[6，8，11，13-15，17-18，20-21]比较了总住院时间，研究间存在异质性（P < 0.01，I2 = 95%），但各研究间未见明显的临床异质性，采用随机效应模型，差异有统计学意义（MD = -2.30，95%CI：-3.30～-1.31，P < 0.01）（图7）。
2.3.7 住院費用 9篇研究[6-7，9，11，16-19，21]比较了住院费用，研究间存在异质性（P < 0.01，I2 = 100%），但各研究间未见明显的临床异质性，采用随机效应模型，差异无统计学意义（MD = 0.40，95%CI：-0.26～1.06，P = 0.23）（图8）。
2.4 偏倚分析
对纳入研究中手术成功率绘制漏斗图，未发现明显发表偏倚（图9）。
3 讨论
本系统评价结果显示：MITDC治疗VSD手术成功率为95.12%（1481/1557），低于SR的99.21%（2014/2030），两组比较差异有统计学意义（P < 0.01），提示试验组有少部分患者因封堵失败转为SR治疗，中转手术后成功率为100%。这一分析结果与单个文献研究并不一致，考虑原因有：①两者手术适应证并不一致，MITDC需要适应证范围内的VSD患者，而外科手术适合所有VSD患者，同时也是封堵失败或封堵术后出现严重并发症的有效保障措施。②技术操作缺陷，主要包括：术者的手术操作经验，VSD太小（<3 mm），封堵术中出现导丝无法通过，恶性心律失常，残余明显分流以及瓣膜损伤等。③封堵器的选择不当。2篇文献[7，12]报道对照组有3例患者死亡，而试验组均无死亡报道，差异无统计学意义（P = 0.53），而在手术并发症发生率方面，试验组明显低于对照组（P = 0.01），提示随着外科技术的不断更迭和封堵器的研发改进，MITDC手术安全有效，并发症更少。
本研究系统评价了两组的手术时间、术后呼吸机辅助呼吸时间、总住院时间，均提示差异有统计学意义（P < 0.05）。这是因为对照组均在全麻下行体外循环手术，手术时间长；而试验组仅为全麻手术，血流动力学影响小，拔管时间快，恢复早，总出院时间短。两组住院费用比较，差异无统计学意义（P = 0.23）。虽然试验组需要使用封堵器耗材，但随着国内厂家改良封堵器后较国外封堵器价格大幅下降，而外科手术术中需要开胸、体外循环和输血，术后ICU监护时间、住院时间延长，两者住院费用相当，MITDC手术并不增加患者的经济负担。
现有证据显示，MITDC与SR治疗VSD相比具有以下优势：①多部位、多途径、微小切口甚至无切口封堵。②安全性高，创伤小，并发症少，恢复快。③技术简单，投入少，可控性强，学习曲线短。MITDC心脏直视下直接操作，与体外循环下手术操作技术比较，技术相对简单，采用全麻或局部麻醉，不需要体外循环机，对设备要求少，更有利于低年资医生掌握此项技术，更有利于基层医院的开展推广。
本研究显示：MITDC较SR简单，安全，创伤小，恢复快，是治疗在适应证范围内的VSD的有效方法。检索文献发现目前暂无关于MITDC与SR治疗VSD的系统性评价，本研究为首次评价，但仍存在一定的局限性：①纳入文献主要是中国人发表的国内外文献，目前暂无国外多中心研究进行对比分析；②目前MITDC治疗VSD临床应用仅十余年，仍需要更多国内外心血管中心不断收集病例，积累经验，随访数据，进行长期临床观察研究来验证其远期疗效和安全性。
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（收稿日期：2017-03-10 本文编辑：张瑜杰）