发达国家政府购买社区公共卫生服务的可借鉴之处
[摘要]近年来，西方发达国家进行了政府购买社区公共卫生服务的改革，并积累了一些成功经验。西方发达国家的这些改革对我国社区公共卫生服务的实践有一定的借鉴和启示意义，主要有：强化政府公共卫生职能，加大政府对社区公共卫生服务的投入；根据居民需要与经济社会发展状况确定购买内容；选择合适的购买方式；合理补偿服务提供者；完善考核与监管机制。
[关键词]政府购买，社区公共卫生服务，启示，投入，购买内容，购买方式，服务提供者
[中图分类号]D035 [文献标识码]A [文章编号]1004—4175（2012）06—0121—05
[作者简介]储亚萍（1980-），女，安徽利辛人，安徽大学管理学院讲师、管理学博士，主要研究方向为政府改革与治理，
20世纪80年代以来，西方发达国家先后掀起了以公共服务购买取代传统的公共服务垄断供给的政府改革浪潮。早期，政府购买公共服务的领域主要有垃圾收集、路灯维修、街道维护等领域，此后进一步扩大到卫生、养老、残疾人服务、精神健康等社会性服务领域。英国和新西兰在1991年开始进行购买卫生服务的相关改革，此时新公共管理运动在两国已经持续了十年之久。在美国，地方政府在20世纪80年代以后将社区公共卫生服务大量外包给民营的卫生服务机构。此后，在世界卫生组织的倡导下，一些发展中国家如柬埔寨、盂加拉国、玻利维亚、印度、马达加斯加、塞内加尔等也开始了购买社区公共卫生服务的实践。2002年以来，在国外改革实践的影响下，我国各地进行了政府购买社区公共卫生服务的探索。相关实践取得了一定成效，如增加了社区卫生服务机构的覆盖率，改善了社区卫生服务机构的环境与设施，改善了公共卫生提供状况，提高了居民满意度。但由于起步较晚，政府购买经验相对不足，在政府购买社区卫生服务中仍存在一些问题，如政府对社区卫生服务机构的投入不足，政府购买项目偏少，购买方式不恰当，政府补偿不到位，考核与监管不完善等。相对而言，西方发达国家政府购买社区公共卫生服务的实践起步早，积累了一些成功经验，对解决当前我国政府购买社区公共卫生服务中的这些问题具有较好的借鉴与启示意义。
一、强化公共卫生职能，加大政府对社区卫生服务的投入
公共卫生是预防性的，一般能够以较少投入获得较高的保健效果，因此，政府应当重视并强化公共卫生职能。由于社区卫生承担了较大部分的公共卫生职能，政府重视公共卫生职能，必然要加大对社区卫生服务的投入。
近年来，我国各级政府不断强化公共卫生职能，加大对社区卫生服务的投入，但总体上看，政府对社区公共卫生的重视和投入还不够。以合肥市为例，2010年社区卫生服务机构总投入为5708．1万元（各级财政总投入），占当年GDP（2702．5亿元）的0．02％，仅占当年财政支出的0．17％。而在英美等发达国家，政府更为重视公共卫生职能，对社区卫生服务的投入相当大，有的国家对社区卫生服务的投入甚至会占政府财政支出的10％以上。如新西兰2007年全国卫生费用占GDP的9％，政府卫生支出占政府支出的18％，其中一半以上用于社区卫生服务。2007年英国卫生费用占GDP的8．4％，政府卫生支出占政府总支出的15．6％。在政府卫生支出中，约80％投向社区卫生服务领域。美国妇幼保健的经费主要来自于联邦、州政府的专项拨款，其余来自于各种健康保险，而有些健康保险中，政府开支相当大。近年来，奥巴马政府倡导的新医改特别强调预防，加大政府在卫生保健方面的投入。澳大利亚联邦和州政府在社区卫生服务机构的建设、运营方面投入了巨大资金。发达国家政府对公共卫生的重视以及对社区卫生服务的高投入，一方面确保了公众能享有较好的预防保健服务；另一方面，对于政府来说，以较少的投入达到了更好的政策成效。
针对我国公共卫生重视和投入不足问题，应借鉴发达国家的经验，进一步强化公共卫生职能，加大对社区卫生服务的投人。当然，由于经济发展水平有限，短期内我国不可能达到西方发达国家社区卫生服务投入占财政支出10％的水平，但可以在现有投入水平的基础上适当提高。各级政府要在社区卫生机构建设、运营方面加大投入，也即在社区公共卫生经费、社区卫生硬件设施和人才建设等方面加大投入。按照相关学者研究，社区公共卫生经费占财政支出的0．2％～0．3％就能满足社区居民的公共卫生需求，不会给财政带来过重的负担。[2]而我国大多地方政府对社区卫生服务机构的总投入仍达不到这一支出水平。因此，对于全国许多地区而言，可以参照这一投入标准来确定政府对社区公共卫生经费的投入。另一方面，政府要加大对社区卫生服务机构建设的投入。随着经济社会发展，政府应按照区域发展规划增设相应的社区卫生服务机构，加大对社区卫生服务机构建设的投入。具体来说，政府投入包括：社区卫生服务机构业务用房建设以及装修和维护投入。社区卫生服务机构的硬件设施投入，社区卫生服务机构环境改善投入，社区人才建设投入等。
二、根据居民需要与经济社会发展状况确定购买内容
政府购买哪些社区公共卫生服务项目主要取决于两个因素：一是居民的健康需求，二是政府的财政支付能力。政府要根据居民需要与政府财力来决定购买内容。
目前，我国各地政府按照中央的规定购买国家基本公共卫生服务项目，主要包括健康档案、健康教育、预防接种、传染病报告与处理、儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、高血压病患者健康管理、糖尿病患者健康管理、重性精神病患者管理、卫生监督等。涉及的项目虽然不少，但问题在于内容相对较少，保障水平较低。如对高血压、糖尿病患者管理及老年人保健等项目，政府购买的服务仅仅是体检和跟踪，相关的治疗不包括在内。而在西方发达国家，政府一般按照居民需求与政府财力来决定购买内容，购买项目较多，保障水平较高。在英国，政府除了购买常规的妇幼保健、健康教育、精神卫生、慢性病控制、老年人保健、儿童保健、建立健康档案、免疫接种等项目之外，还购买伤残人士保健服务。即便是常规的公共卫生服务项目，其子项目也较多。如儿童保健包括了营养、计划免疫、预防保健、五官保健等，妇女保健除了孕期和围产期保健以外，还包括青春期保健。新西兰政府除了购买常规的公共卫生服务，还购买了生殖健康保健、临终关怀的服务项目。各国的老年人保健除了包括一般的慢性病筛查与体检，还包括慢性病治疗与控制。有些国家还根据实际购买一些具有特色的社区公共卫生服务，如新西兰政府购买了毛利人等少数民族健康服务，澳大利亚政府购买了土著人健康服务，美国一些地方政府还购买药物滥用治疗方面的服务。此外，有些国家如英国，政府还通过各种途径和方式了解公众需求，进而决定要购买的卫生服务内容。
西方发达国家的经验启示我们，随着经济发展和政府财力的增加，政府应适当增加购买内容。对于我国政府来说，应尽量扩大国家基本公共卫生服务项目的内容和范围。当然，各地经济社会发展程度存在一定差距，中央规定的项目是最低要求。相当大一部分地区可以在“规定项目”的基础上增加“自选动作”。如扩大免疫接种的范围，增加心脑血管病防治、肿瘤防治、牙病眼病防治等项目。针对目前各地已经购买的项目内容，如高血压、糖尿病、高血脂等慢性．病管理，要适当增加服务内容，除了筛查、体检、跟踪等内容之外，适当增加治疗方面的服务内容。针对儿童保健、妇女保健、老年保健等服务项目，也可以适当增加服务内容，如增加儿童心理健康、生殖健康、女性青春期保健等方面的服务内容。各地也可以根据当地居民的特殊需要，购买一些地方病服务、特殊职业病防治服务以及少数民族特色服务。在确定政府购买项目内容时，可以借鉴发达国家的经验，吸引公众参与，更多地了解公众需求。如引进第三方机构，定期对居民的健康需求作出评价，根据社区居民的健康需求，科学合理地确定政府购买的内容。总之，要根据居民健康需求的提高和政府财力的增强不断增加购买项目，提高社区公共卫生服务的保障水平。
三、根据实际情况选择购买方式
政府购买实质上是一种合同安排，是将卫生服务的购买与提供分离，实行合同管理，按绩效付款。政府购买社区公共卫生服务主要有合同外包和内部合同两种方式。具体采取哪种购买方式要根据卫生体系的现状来决定，但不管哪种购买方式，其实质都是购买与提供分离，实行合同管理，按绩效付款。
我国各地在政府购买方式方面没有统一的模式，各地在探索过程中还存在一些问题，如有些服务适合合同外包而没有按此办理，有些服务不适合合同外包而最终被“一卖了之”。在一些发达国家，政府主要根据卫生服务体系（市场）来决定购买方式。在英国，卫生体系是公立的，政府购买社区公共卫生服务采取的是内部购买，即购买与提供分离，实行合同管理。这种做法最早起源于1991年保守党对公立卫生体系进行的“内部市场”改革，包括将卫生提供与购买分离，创建内部市场和管理竞争。家庭医生代表病人向医院购买卫生服务，卫生局与家庭医生签订合同，向家庭医生购买初级卫生服务。1997年，工党政府上台之后，废除了内部市场的多数做法，但保留了购买者和提供者分离，短期合同改为长期合同，强调合作关系。㈩负责购买初级卫生保健的机构由家庭医生基金持有者改为初级卫生保健基金会，社区卫生服务由初级卫生保健基金会以合同方式进行经营管理。美国的卫生体系以市场为主导，存在大量营利性和非营利性的卫生机构，政府主要采取合同外包的方式，将公共卫生服务外包给投资者所有的营利性组织。一项调查表明，73％的地方卫生部门曾经将某些公共卫生服务外包，私有化默默地并且迅速成为公共卫生方面司空见惯的方式。在新西兰和澳大利亚，由于公私卫生机构并存，政府采取了内部购买与合同外包并存的购买方式。澳大利亚政府是购买方，卫生服务的提供方可以是公立的社区卫生服务中心或其他医疗机构，也可以是私立的医疗机构以及一些非政府组织机构组成的混合体，这就形成了良好的竞争机制。有能力提供好的服务，就能获得政府的资金。新西兰21个地区卫生局可以自己提供卫生服务，也可以向其他机构购买卫生服务。
根据发达国家的经验，政府具体采取哪一种购买方式，最关键的是要看卫生体系的情况，也即各地卫生资源的分布情况。在市场竞争缺乏的地方，则内部合同较为合适。如在上海，政府财力较强，绝大多数社区卫生服务机构都是公立的，因而市场竞争相对不足，不适合合同外包，而只是在公立卫生体系内部进行购买与提供分离，按绩效付款的模拟市场体制。在卫生市场有一定发展，存在一定市场竞争的地方，则可以采取混合购买模式。如在山东、安徽等地，除了公立社区卫生服务机构之外，市场上还有一定数量的民营社区卫生服务机构，因而，政府采取的购买方式既有合同外包也有内部合同。在卫生资源丰富、市场竞争充分的地方，合同外包就有实施的基础。目前，我国具备这一条件的地区相对较少。需要注意的是，政府可以根据卫生服务体系的实际情况选择合适的购买方式，但并不等于这种购买方式就一定能成功。政府购买的成功还依赖于考核机制、补偿机制、监管机制等其他一系列因素的顺利运行。早期，苏州采取了以合同外包为主的购买方式，绝大多数服务提供机构都是民营的，但之后由于补偿、监管等机制不完善，出现了民营社区卫生服务机构过度追求经济利益、公益性淡化的问题，最后不得不实施“逆向合同”改革，由政府公立机构提供来代替。另外，当前我国基层医药卫生体制改革的一个重要目标是确保卫生服务的公益性。在这一政策背景下，一些地方逐渐加大政府在社区卫生服务领域的主导作用，增加公立社区卫生服务机构的数量，缩减民营社区卫生服务机构的数量。然而，简单地由合同外包退回到政府权威机制并不一定能够确保改革成功，因为政府权威机制具有垄断和低效率的特点。因而，对许多地方来说，在加强政府主导，确保社区卫生服务公益性的同时，要逐渐完善内部购买机制，严格将购买与提供分离，按绩效付款，从而调动公立社区卫生服务机构的积极性。
四、合理补偿服务提供者
在购买机制下，政府要合理补偿服务提供者，调动服务提供者从事社区公共卫生的积极性，从而改善居民健康状况。合理补偿服务提供者要求：选择恰当的补偿与支付方式，合理确定购买价格，及时足额支付服务提供者。
我国各地政府购买社区公共卫生服务的实践中，存在补偿机制不完善的问题。一些地方主要按照户籍人口（而非实际服务人口）进行补偿，还有些地方政府购买价格低，补偿不到位。如夏海晖等测算出2007年广州市11项社区公共卫生服务项目的实际成本为人均37元，标准成本为人均42元，㈩但实际上广州市2010年人均公共卫生服务的补偿标准才达到30元。合肥市2011年政府购买和补偿公共卫生服务的标准是人均25元，笔者调查发现，合肥市有约一半的被调查机构认为政府购买价格偏低，不能补偿成本。另外，一些地方还存在补偿不及时的问题。而发达国家经过多年的探索，逐渐形成一套合理的补偿机制，包括支付方式多样化，价格合理，补偿及时足额等，从而能很好地调动服务提供者的积极性。英国政府主要按照签约人头数向社区卫生服务机构以及家庭医生支付补偿费用，但也有少数按服务项目支付。家庭医生从初级卫生保健基金会那里获得一定的底薪，初级卫生保健基金会主要采取“按人头付费”的方式来支付家庭医生的大部分费用，一般会达到其收入的60％左右。具体做法如下：公民到家庭医生诊所注册享受各种卫生服务；每个家庭医生都有一定数量的注册人数，初级卫生保健基金会与家庭医生签订合同，根据注册人数定期支付家庭医生一定的款项，人头费依据当地的实际情况设定，如居民发病率、常见地方病、患者年龄、健康状况等；人头费中包含转诊费，也即居民可以自行选择家庭医生。每当病人转到其他家庭医生、公立医院或专科医院时，接受病人的机构会从家庭医生那里获得一笔费用。在这种支付规则下，家庭医生会尽力开展预防保健、妇幼保健等公共卫生服务，确保社区居民的健康。因为，居民健康状况好，他们才能获得更多的收入。可见，英国不完全是按人头付费的，在转诊的情况下，政府的支付方式就是按服务项目付费。早期澳大利亚政府对社区卫生服务中心的支付是总额付费或按照人头支付，目前，主要是按照服务项目支付，但也有一些服务是按人头支付。对服务提供者提供的服务，政府能及时足额进行补偿。在新西兰，按人头付费是卫生费用分配到卫生局及医疗卫生机构的主要方式，但卫生费用分配到家庭医生或社区卫生服务机构时，按人头付费、按服务项目数量与质量付费共同存在。政府购买的价格也比较明确和合理，如社区助产士每接生一名产妇并提供6周的产后保健，可从卫生局获得1750新元的报酬。
借鉴国外相关经验，各地政府要逐渐完善补偿机制，合理补偿服务提供者。一方面，要实现补偿方式多样化，综合运用按人头付费、按服务项目数量与质量付费，甚至是工资补偿等方式。某些按人口补偿的项目（主要是一些面向群体的服务，如健康教育、传染病控制）应按照实际服务人口进行补偿，有些适合按服务项目进行补偿的（主要是一些面向个体的服务如老年保健、儿童保健、孕产妇保健等）应按照服务项目的数量与质量进行补偿。另一方面，要合理确定购买价格。为保证价格确定的科学性和合理l生，摆脱利益关系的影响，可以邀请社会第三方对各项社区卫生服务的成本进行测算，将成本测算结果作为社区卫生服务价格界定的基础。购买价格既要能补偿社区卫生服务的成本，又不至于太高。价格太低，则社区卫生服务机构的积极性难以调动；价格太高，则财政资金的效益难以发挥。针对社区卫生服务中的国家基本公共卫生服务项目，由于国家有强制性的人均标准，对各地政府而言，人均公共卫生经费不得低于国家标准。但国家标准只是最低要求，各地应根据经济发展状况和政府财力逐渐增加相关投入，提高各类服务的购买价格。此外，政府要及时、足额地支付公共卫生经费，及时足额地发放各类各项考核奖励以及补助。这在心理学上称为“即时强化”，“即时强化”往往能够起到较大作用，大大激发服务提供机构的积极性。
五、完善考核与监管机制
政府购买就是按绩效付款，因此绩效考核至关重要。同时，政府购买并不等于政府放弃责任或政府责任的减少，政府还要加强对服务提供者的监管。政府可以设立相关机构进行考核与监管，也可以委托独立的第三方来进行考核与监管。无论采取哪种方式，政府都承担最终的考核与监管责任。
我国各地在购买社区公共卫生服务的过程中还存在考核与监管不完善的问题。近年来，广州、苏州等地社区卫生服务领域出现了“国进民退”的现象，一个很重要的原因就在于合同外包之后，政府监管不到位，导致民营社区卫生服务机构过度追求经济利益，公益性淡化。一些地方存在考核主体单一、绩效考核不严格，流于形式，或者考核结果不公开、应用不科学的问题。广州市就出现过个别区存在“公益性淡化，没有体现卫生服务公平性和可及性”等异常严重问题，但考核却合格的现象。而西方发达国家经过多年发展，已经在考核与监管方面积累了许多成功经验。总体来说，政府通过各种方式加强对服务提供者的考核与监管。英国目前实行政府监管与考核，但未来有向独立第三方监管与考核发展的趋势。英国卫生部下设保健质量监督委员会（简称CQC），负责监督所有卫生机构包括社区卫生服务机构的质量。CQC定期检查服务机构的质量，并将考核结果向社会公布，促使卫生服务机构主动改进质量，保证居民享受到高质量的服务。2011年以来，保守党和自由民主党的联合政府酝酿对卫生体制进行改革，主要思路是改革初级卫生保健基金会，用家庭医生联盟取而代之。同时，建立一个全国性的理事会来负责监管与考核家庭医生联盟的工作，理事会同时还监管医疗服务供给方的市场准入、退出、服务价格等，从而代替政府的卫生监管职能。按照这一改革思路，政府将退出卫生服务的微观领域，实现医疗卫生服务的管办分离。但改革阻力较大，进展并不顺利。美国地方政府在购买公共卫生服务的过程中，主要关注三项核心公共卫生职能：评估、保险和政策制定，将评估或考核作为卫生服务外包中政府的主要职能之一。与英美目前的考核与监管体制不同，澳大利亚一直实行第三方考核与监管模式。国家设有卫生服务标准委员会，依据一系列的标准体系对各种卫生服务机构的设施进行非官方认证，对社区卫生机构的服务质量也进行严格的监管和考评。澳大利亚政府将考核与资金拨付严格挂钩，从而实现了按绩效付款。
发达国家考核与监管的经验表明，政府要强化对社区公共卫生服务的考核与监管。对我国各地政府来说，一方面，要不断完善绩效考核工作，切实做到按绩效付款，从而调动服务提供机构的积极性。在考核主体的设置上，可以请独立的第三方对卫生服务进行考核，也可以由政府组织考核团，参加者包括政府卫生部门、相关专家学者、公众代表等。在对社区卫生服务机构进行年度、半年度、季度或月度考核之后，将每个机构的得分情况在媒体公开，让公众了解考核结果，促使社区卫生服务机构改进服务质量。在考核过程中，要逐渐完善现有的考核指标体系，增强考核标准的可操作性。如增加考核等次，适当拉开机构间的差距，并将考核结果与经费拨付严格挂钩，从而促使社区卫生服务机构改进服务质量，形成创先争优的局面。另一方面要加强对社区公共卫生服务的监管。短期内我国还不大可能实行第三方监管模式，仍主要由卫生部门及其下设的卫生监督部门来对社区卫生服务进行监管。卫生监督部门要按照相关政策严格社区卫生服务机构的市场准入和退出，加强日常监管，确保社区卫生服务的质量。一旦发现社区卫生服务机构有违规行为，应责令整改，情况严重造成重大损失的，则立刻取消其服务提供资格。此外，物价部门也要加强对社区卫生服务价格的监管，维护市场秩序和公众利益。
责任编辑 周荣