临床中常见的外科感染

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.001

单个毛囊或汗腺炎(疖)

病因病理:疖是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄色葡萄球菌为主,偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。感染好发于颈项、头面、背部毛囊与皮质腺丰富的部位,与皮肤不洁、擦伤、环境温度较高或机体抗感染能力降低有关。因金黄色葡萄球菌的毒素含凝固酶,脓栓形成是其感染的一个特征。

临床表现:初起时,局部皮肤有红、肿、痛的小硬结,范围仅在2 cm左右。数日后结节中央组织坏死、软化,肿痛范围扩大,触之稍有波动,中心处出现黄白色的脓栓;继而脓栓脱落,破溃流脓。脓液流尽炎症逐步消退后,即可愈合。有的疖无脓栓,自溃稍迟,需设法促使脓液排出。

面疖特别是鼻、上唇及其周围,即所谓“危险三角区”的疖,症状常较重,病情加剧或被挤碰时,病菌可经内眦静脉、眼静脉,进入颅内海绵状静脉窦,引起化脓性海绵状静脉窦炎,出现颜面部进行性肿胀,可有寒战、高热、头痛、呕吐、昏迷等,病情严重,死亡率很高。

不同部位同时发生几处疖,或者在一段时间内反复发生疖,称为疖病。与病人的抗感染能力较低(如有糖尿病),或皮肤不洁且常受擦伤相关。

治疗原则:①早期促使炎症消退:红肿阶段可选用热敷、超短波、红外线等理疗措施,也可敷贴加油调成糊状的中药金黄散、玉露散或鱼石脂软膏。②局部化脓时及早排脓:疖顶见脓点或有波动感时,用石炭酸点涂脓点或用针头将脓栓剔出,或作切开引流,禁忌挤压。出脓后敷以呋喃西林、湿纱条或化腐生肌的中药膏,直至病变消退。脓肿已形成应作切开引流,但面部疖尽量避免作切口。③抗菌治疗:若有发热、头痛、全身不适等全身症状,面部疖或并发急性淋巴结炎、淋巴管炎时,可选用青霉素或复方磺胺甲唑(复方新诺明)等抗菌药物治疗,或用清热解毒中药方剂等。有糖尿病者,应给予降糖药物或胰岛素等相应治疗措施。

痈

病因病理:痈,指多个相邻毛囊及其周围组织的急性化脓性感染,也可由多个疖融合而成。致病菌以金黄色葡萄球菌为主。感染与皮肤不洁、擦伤、机体抵抗力不足相关。

感染常从毛囊底部开始,沿阻力较小的皮下组织蔓延,再沿深筋膜向外周扩展,上传入毛囊群而形成多个脓头的痈。由于有多个毛囊同时发生感染,痈的急性炎症浸润范围大,病变可累及深层皮下结缔组织,使其表面皮肤血运障碍甚至坏死;自行破溃常较慢,全身反应较重。随着时间迁延,还可能有其他病菌进入病灶形成混合感染,甚至发展为脓毒症。

临床表现:病人年龄一般在中年以上,老年居多;部分病人原有糖尿病。病变好发于皮肤较厚的部位,如项部和背部(俗称“对口疔”和“搭背”)。初起为小片皮肤硬肿、色暗红,其中可有数个凸出点或脓点,疼痛较轻,但有畏寒、发热、食欲减退和全身不适。随后皮肤硬肿范围增大,周围呈现浸润性水肿,引流区域淋巴结肿大,局部疼痛加剧,全身症状加重。随着病变部位脓点增大、增多,中心处可破溃出脓、坏死脱落,使疮口呈蜂窝状。其间皮肤可因组织坏死呈紫褐色,但肉芽增生比较少见,很难自行愈合。延误治疗病变继续扩大加重,出现严重的全身反应。唇痈容易引起颅内化脓性海绵状静脉窦炎,危险性更大。

治疗原则:①全身治疗:病人应休息,加强营养,补充维生素,必要时给予镇痛剂。及时使用抗菌药物,可先选用青霉素或复方新诺明,以后根据细菌培养和药物敏感试验结果选药,或者使用1周后更换品种。中药应辨证处方,选用清热解毒方剂,以及其他对症药物。有糖尿病时,应予胰岛素及控制饮食。②局部处理:初期仅有红肿时,可用50%硫酸镁湿敷,鱼石脂软膏、金黄散等敷贴,也可以碘伏原液稀释10倍后每日涂擦3次。同时静脉给予抗生素,争取病变范围缩小。已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓时,需要及时切开改善引流。在静脉麻醉下作“+”或“++”形切口切开引流,切口线应超出病变边缘皮肤,清除已化脓和尚未成脓但已失活的组织;然后填塞生理盐水纱条,外加干纱布绷带包扎。术后注意创面渗血情况,必要时更换填塞敷料重新包扎。术后24小时更换敷料,改呋喃西林纱条贴于创面或伤口内使用生肌散,促使肉芽组织生长。以后每日更换敷料,促进创面收缩愈合。较大的创面在肉芽组织长出后,可行植皮术以加快修复。

皮下急性蜂窝织炎

病因病理:急性蜂窝织炎是指疏松结缔组织的急性感染,可发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织。本病是皮下疏松结缔组织的急性细菌感染。致病菌多为溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌以及大肠杆菌或其他型链球菌等。炎症可由皮肤或软组织损伤后感染引起,亦可由局部化脓性感染病灶直接扩散,或经淋巴、血流传播而发生。由于受侵组织质地较疏松,病菌释放毒性强的溶血素、链激酶、透明质酸酶等,可使病变扩展较快。病变附近淋巴结常受侵及,可有明显的毒血症。

临床表现:由于病菌的种类与毒性、病人的状况、感染原因和部位的不同,临床上可有以下几种不同类型。

一般性皮下蜂窝织炎:致病菌以溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为多,病人可先有皮肤损伤,或手、足等处的化脓性感染。继之患处肿胀疼痛,表皮发红,指压后可稍褪色,红肿边缘界限不清楚。邻近病变部位的淋巴结常有肿痛。病变加重时,皮肤部分变成褐色,可起水疱,或破溃出脓。病人常有畏寒、发热和全身不适;严重时病人体温增高明显或过低,甚至有意识改变等表现。

产气性皮下蜂窝织炎:致病菌以厌氧菌为主,如肠球菌、变形杆菌、拟杆菌。下腹与会阴部比较多见,常在皮肤受损伤且污染较重的情况下发生。产气性皮下蜂窝织炎病变主要局限于皮下结缔组织,不侵及肌层。初期表现类似一般性蜂窝织炎,但病变进展快且可触感皮下捻发音,破溃后可有臭味,全身状态较快恶化。

新生儿皮下坏疽:新生儿皮肤柔嫩、抵抗力弱,护理疏忽导致皮肤擦伤、沾污,病菌可侵入皮下组织致病。病变多发生在背、臀部等经常受压处。初起时皮肤发红,触之稍硬。病变范围扩大时,中心部分变暗变软,皮肤与皮下组织分离,触诊时皮肤有浮动感,脓液多时也可出现有波动。皮肤坏死时肤色呈灰褐色或黑色,并可破溃。患儿发热、拒绝进乳、哭闹不安或昏睡,全身情况不良。

颌下急性蜂窝织炎:小儿多见,感染起源于口腔或面部。口腔起病者,因炎症迅速波及咽喉,局部肿胀而阻碍通气,病情甚为危急。患儿有高热,呼吸急迫,吞咽困难,不能正常进食;颌下肿胀明显,表皮仅有轻度红热,检视口底可见肿胀。蜂窝织炎起源于面部者,局部有红、肿、热、痛,全身反应较重;感染常向下方蔓延,累及颈阔肌内结缔组织后,也可妨碍吞咽和通气。

治疗原则:抗菌药物一般先用青霉素或头孢类抗生素,疑有厌氧菌感染时加用甲硝唑。根据临床治疗效果或细菌培养与药敏报告调整用药。

局部处理:患部休息。早期一般性蜂窝织炎,可用50%硫酸镁湿敷,或敷贴金黄散、鱼石脂膏等,若形成脓肿应切开引流;口底及颌下急性蜂窝织炎应及早切开减压,以防喉头水肿、压迫气管;其他各型皮下蜂窝织炎,为缓解皮下炎症扩展和减少皮肤坏死,也可在病变处作多个小切口,以浸有药液的湿纱条引流。对产气性皮下蜂窝织炎,伤口应以3%过氧化氢液冲洗、湿敷处理,并采取隔离治疗措施。注意改善病人全身状态,高热时可行物理降温;进食困难者,输液维持营养和体液平衡;呼吸急促时,给予吸氧或辅助通气等。

丹 毒

病因病理:丹毒是皮肤淋巴管网的急性炎症感染,为乙型溶血性链球菌侵袭所致。好发部位是下肢与面部。病人常先有皮肤或黏膜的某种病损,如皮肤损伤、足癣、口腔溃疡、鼻窦炎等,发病后淋巴管网分布区域的皮肤出现炎症反应,常累及引流区淋巴结,病变蔓延较快,常有全身反应,但很少有组织坏死或化脓。治愈后容易复发。下肢丹毒常和足癣、血丝虫病有关。

临床表现:起病急,开始即可有畏寒、发热、头痛、全身不适等。病变多见于下肢,表现为片状皮肤红疹、微隆起、色鲜红、中间稍淡、境界较清楚。局部有烧灼样疼痛,病变范围向外周扩展时,中央红肿消退而转变为棕黄。有的可起水疱,附近淋巴结常肿大、有触痛,但皮肤和淋巴结少见化脓破溃。病情加重时,全身性脓毒症加重。此外,丹毒经治疗好转后,可因病变复发而导致淋巴管阻塞、淋巴瘀滞。下肢丹毒反复发作导致淋巴水肿,在含高蛋白淋巴液刺激下局部皮肤粗厚,肢体肿胀,甚至发展成“象皮肿”。

治疗原则:卧床休息,抬高患肢。局部50%硫酸镁液湿热敷。全身应用抗菌药物,如青霉素、头孢类抗生素静滴等。局部及全身症状消失后,继续用药3～5天,以防复发。

浅部淋巴管和淋巴结炎

病因病理:从皮肤、黏膜破损处或其他感染病灶侵入淋巴,导致淋巴管与淋巴结的急性炎症。浅部急性淋巴管炎是在皮下结缔组织层内,沿集合淋巴管蔓延。浅部的急性淋巴结炎 好发部位多在颈部、腋窝和腹股沟,或是肘内侧或腘窝。致病菌有乙型溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌等,可能来源于口咽炎症、足癣、皮肤损伤以及各种皮肤、皮下化脓性感染。上肢、胸、背和脐以上腹壁的感染引起腋部淋巴结炎,头面、颈、肩部感染引起颌下及颈部淋巴结炎;下肢、脐以下腹壁、会阴和臀部的感染,可引起腹股沟淋巴结炎。

临床表现:急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎(丹毒)与管状淋巴管炎。管状淋巴管炎多见于四肢,下肢更常见。淋巴管炎使管内淋巴回流受阻,同时淋巴管周围组织有炎症变化。皮下浅层急性淋巴管炎在表皮下可见红色线条,中医称“红丝疔”。病变部位有触痛,扩展时红线向近心端延伸。皮下深层的淋巴管炎不出现红线,但有条形触痛区。两种淋巴管炎都可以引起全身性反应,如发热、畏寒、头痛、食欲减退和全身不适等症状,病情取决于病菌的毒性和感染程度,常与原发感染有密切关系。急性淋巴结炎发病时先有局部淋巴结肿大、疼痛和触痛,叩诊时肿大淋巴结可与周围软组织相分辨,表面皮肤正常。轻者常能自愈,炎症加重时肿大淋巴结可扩展形成肿块,疼痛加重,表面皮肤可发红发热,并可出现发热、白细胞增加等全身反应。淋巴结炎可发展为脓肿,少数可破溃出脓。

治疗原则:急性淋巴管炎应着重治疗原发感染。发现皮肤有红线条时,可用呋喃西林等湿热敷;如果红线条向近侧延长较快,可在皮肤消毒后用较粗的针头,在红线的几个点垂直刺入皮下,再以抗菌药液湿敷。急性淋巴结炎未形成脓肿时,如有原发感染疖、痈、急性蜂窝织炎、丹毒等,应治疗原发感染灶,淋巴结炎暂不作局部处理。若已形成脓肿,除应用抗菌药物外,还需切开引流。先试行穿刺吸脓,然后在局部麻醉下切开引流,注意防止损伤邻近的血管。如果忽视原发病的治疗,急性淋巴结炎常可转变为淋巴结的慢性炎症。

推荐访问:外科 临床 感染 常见